Bệnh nhân nhiễm HIV thường có nguy cơ cao hơn để mắc phải lao phổi, do hệ miễn dịch của họ bị suy giảm và dễ bị nhiễm trùng. Vì vậy, việc chẩn đoán lao phổi ở bệnh nhân nhiễm HIV là rất quan trọng để có thể điều trị kịp thời và giảm thiểu tối đa các biến chứng.

1. Chẩn đoán nhiễm HIV ở người bệnh lao

Tất cả những người bệnh lao cần được cung cấp tư vấn và xét nghiệm HIV theo quy trình PITC tức là cán bộ y tế chủ động tư vấn, đề xuất và cung cấp dịch vụ xét nghiệm HIV cho người bệnh lao của Bộ Y tế. (PITC: Provider Initiated HIV Testing and Counseling).

1.1. Tư vấn trước xét nghiệm chẩn đoán HIV

Hình thức tư vấn tùy từng đối tượng và điều kiện cụ thể có thể áp dụng hình thức tư vấn sau đây:

– Tư vấn theo nhóm, ví dụ: cho các nhóm phạm, can phạm; nhóm học viên các trung tâm chữa bệnh – dạy nghề,…

– Tư vấn cho từng cá nhân.

– Ngoài ra tờ rơi, tờ bướm tuyên truyền… có thể được sử dụng trong quá trình tư vấn.

Nội dung tư vấn bao gồm:

– Tìm hiểu về tiền sử làm xét nghiệm chẩn đoán HIV của người bệnh và các hành vi nguy cơ lây truyền HIV

– Giải thích lý do và lợi ích của việc xét nghiệm HIV để chẩn đoán, điều trị và dự phòng đối với người bệnh, các thông tin sau cần được cung cấp cho người bệnh:

• Người mắc lao cũng có khả năng bị nhiễm HIV
• Chẩn đoán HIV sớm và điều trị thích hợp lao và HIV sẽ cho kết quả tốt hơn điều trị lao đơn thuần.

– Xác nhận tính tự nguyện và bảo mật của xét nghiệm chẩn đoán HIV

– Khẳng định việc từ chối xét nghiệm HIV sẽ không ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận của người bệnh đối với những dịch vụ khám chữa bệnh khác

– Giới thiệu về dịch vụ chuyển tiếp nếu như kết quả xét nghiệm là dương tính

– Giải đáp những thắc mắc – băn khoăn của người bệnh.

1.2. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV

– Khi người bệnh đồng ý, bệnh nhân sẽ ký một bản cam kết và bản cam kết này được lưu lại trong hồ sơ người bệnh.

– Máu của người bệnh được thu thập và gửi đến cơ sở y tế có khả năng thực hiện test sàng lọc tại các đơn vị PITC thuộc Chương trình chống lao. Nếu test sàng lọc có kết quả dương tính, mẫu máu sẽ được tiếp tục gửi đến phòng xét nghiệm được phép khẳng định HIV gần nhất thực hiện. Thông thường kết quả sẽ có sau 7 – 10 ngày sau khi mẫu máu được gửi xét nghiệm.

1.3. Trả kết quả – Tư vấn sau khi có kết quả xét nghiệm

Tùy theo kết quả cuối cùng, nhân viên y tế nơi tư vấn sẽ chọn một trong các tình huống sau để tiếp tục tư vấn cho người mắc lao:

1.3.1. Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV âm tính:

– Thông báo cho người bệnh kết quả xét nghiệm âm tính.

– Tư vấn giúp người bệnh hiểu đúng về kết quả xét nghiệm và ý nghĩa của giai đoạn cửa sổ đồng thời khuyên người bệnh nên xét nghiệm lại sau 6 đến 12 tuần ở một trung tâm tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện (nếu có yếu tố nguy cơ).

– Tư vấn cho người bệnh về nguy cơ lây nhiễm HIV và biện pháp dự phòng, kể cả khuyên bạn tình của họ cần được xét nghiệm chẩn đoán HIV.

– Giới thiệu chuyển tiếp người bệnh đến các dịch vụ can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV nếu họ có yêu cầu.

1.3.2. Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV dương tính:

– Thông báo kết quả xét nghiệm HIV cho người bệnh biết, giải thích cho người bệnh về kết quả xét nghiệm.

– Hỗ trợ tinh thần, tâm lý cho người bệnh.

– Tư vấn cho người bệnh về sự cần thiết của chăm sóc – điều trị HIV, thông tin các dịch vụ hỗ trợ sẵn có tiếp theo cho người bệnh.

– Tư vấn các công việc cần thiết ngay: tiếp tục điều trị bệnh lao, dự phòng các bệnh lây truyền cho bản thân và người thân.

– Trao đổi với người bệnh cách tiết lộ kết quả HIV dương tính cho vợ, chồng, người thân… động viên tư vấn những người này xét nghiệm HIV tự nguyện.

– Giới thiệu, hội chẩn với cơ sở điều trị, tạo điều kiện chuyển tiếp người bệnh đến các dịch vụ chăm sóc HIV để được đăng ký điều trị ARV sớm nhất có thể và điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazol.

– Sau giới thiệu cần theo dõi hỗ trợ tiếp tục để chắn chắn người bệnh tiếp cận được dịch vụ.

1.3.3. Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV là không xác định:

– Giải thích để người bệnh hiểu đúng về kết quả xét nghiệm.

– Hỗ trợ tinh thần, tâm lý cho người bệnh.

– Tư vấn về các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV.

– Hẹn xét nghiệm lại sau 14 ngày.

2. Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV

Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao ở người có HIV thường không điển hình và tiến triển nhanh dẫn tới tử vong.

Tại các cơ sở y tế, đặc biệt các phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV cần luôn sàng lọc lao cho người nhiễm HIV mỗi lần đến khám do bất kỳ lý do nào.

Chẩn đoán mắc lao ở người nhiễm HIV do Bác sĩ quyết định, dựa trên yếu tố nguy cơ mắc lao, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng như sau:

2.1. Các yếu tố nguy cơ mắc lao ở người nhiễm HIV

– Người bệnh có tiền sử điều trị lao.

– Người bệnh có tiếp xúc với nguồn lây lao.

– Người bệnh có tiền sử chữa bệnh trong các cơ sở cai nghiện hoặc ở trại giam.

– Tình trạng suy dinh dưỡng.

– Tiền sử nghiện rượu, ma túy.

2.2. Các dấu hiệu lâm sàng

Sàng lọc bệnh lao ở người HIV nhằm loại trừ khả năng mắc lao để cung cấp điều trị dự phòng bằng INH theo quy định đồng thời phát hiện những bất thường nghi lao hoặc không loại trừ được bệnh lao để chuyển khám chuyên khoa phát hiện bệnh lao.

Người nhiễm HIV nếu không có cả 4 triệu chứng sau đây có thể loại trừ được không mắc lao tiến triển và có thể xem xét điều trị dự phòng lao bằng INH:

– Ho.

– Sốt nhẹ về chiều.

– Sút cân.

– Ra mồ hôi trộm.

Nếu có ít nhất 1 hoặc nhiều triệu chứng trên thì cần gửi khám chuyên khoa phát hiện bệnh lao. Các dấu hiệu này thường diễn tiến nhanh và ít đáp ứng với các điều trị thông thường. Người nhiễm HIV nếu có bất kỳ dấu hiệu hô hấp nào cũng cần được khám sàng lọc phát hiện lao phổi.

Về thực hành lâm sàng, thầy thuốc cần đánh giá tình trạng người bệnh xem có dấu hiệu nguy hiểm, bao gồm: không tự đi lại được, nhịp thở > 30 lần/phút, sốt cao > 39 độ C, mạch nhanh > 120 lần/phút ở người có HIV để có những có những quyết định xử trí chẩn đoán và điều trị phù hợp.

2.3. Cận lâm sàng

Vi khuẩn học:

– Xét nghiệm đờm: tùy theo điều kiện cơ sở vật chất và tổ chức, có thể thực hiện như sau:

• Nhuộm soi đờm trực tiếp: được áp dụng ở tuyến huyện hoặc các điểm kính. Cần chú ý hướng dẫn người bệnh lấy đờm đúng cách, có thể 2 mẫu tại chỗ cách nhau ít nhất 2 giờ. Thời gian cho kết quả trong ngày đến khám.
• Xpert MTB/RIF: là xét nghiệm ưu tiên dùng để chẩn đoán lao cho người có HIV.Thời gian cho kết quả khoảng 2 giờ.
• Cấy đờm: được thực hiện khi nhuộm soi đờm trực tiếp có kết quả AFB âm tính.Áp dụng ở những nơi có điều kiện cơ sở vật chất phù hợp như bệnh viện tuyến tỉnh trở lên. Cơ sở không có khả năng nuôi cấy, có thể lấy mẫu đờm chuyển đến các phòng xét nghiệm thực hiện nuôi cấy. Thời gian có thể cho kết quả dương tính sau 2 tuần khi nuôi cấy ở môi trường lỏng (MGIT).

-Bệnh phẩm khác cũng có khả năng tìm thấy vi khuẩn lao: trong dịch màng phổi, dịch màng tim, dịch màng bụng, dịch màng não, hạch,…

Chẩn đoán hình ảnh:

– X-quang:

• Lao phổi: ở giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV sớm, khi sức đề kháng chưa ảnh hưởng nhiều, hình ảnh tổn thương trên X-quang ngực không khác biệt so với ở người HIV âm tính. Ở giai đoạn muộn, tổn thương thường lan tỏa 2 phế trường với những hình ảnh tổn thương dạng nốt, ưu thế tổ chức liên kết lan tỏa, ít thấy hình ảnh hang, có thể gặp hình ảnh hạch rốn phổi, hạch cạnh phế quản … cần phân biệt với viêm phổi do Pneumocystis Carinii (PCP).
• Lao ngoài phổi: hình ảnh tùy theo cơ quan – bộ phận tổn thương.

 

– Chụp cắt lớp vi tính (CT scan): thấy hình ảnh các tổn thương như hang lao hoặc các tổn thương gợi ý lao.

Mô bệnh học – giải phẫu bệnh: sinh thiết hạch, chọc hạch để thực hiện chẩn đoán mô bệnh tế bào học có các thành phần đặc trưng như hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, nang lao, có thể thấy AFB nếu nhuộm ZN.

Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV

– Dựa vào lâm sàng: sàng lọc 4 triệu chứng ho, sốt, sút cân, ra mồ hôi đêm với bất kỳ thời gian nào.

– Cận lâm sàng: khi có bất thường nghi lao trên phim X-quang ở bệnh nhân có triệu chứng nghi lao kể trên, có thể chẩn đoán xác định lao. Các xét nghiệm khác: xét nghiệm đờm nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy môi trường lỏng MGIT, cần ưu tiên chỉ định xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho người có HIV.

Chẩn đoán loại trừ lao tiến triển ở người nhiễm HIV

Khi sàng lọc lâm sàng người bệnh không có bất kỳ triệu chứng nào trong 4 triệu chứng (ho, sốt, sụt cân, ra mồ hôi trộm) thì có thể loại trừ lao hoạt động và có thể chỉ định điều trị lao tiềm ẩn bằng INH sớm

Nguồn tham khảo: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao của Bộ Y tế 2020