Tăng huyết áp (THA) vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. Hiện nay các khuyến cáo đưa ra quan niệm phối hợp thuốc THA nhằm đạt mục tiêu huyết áp đích và giảm tác dụng phụ của thuốc. “Trên toàn cầu, bệnh tim mạch chiếm khoảng 17 triệu ca tử vong mỗi năm, chiếm gần một phần ba tổng số. Trong số này, các biến chứng của chứng cao huyết áp chiếm 9,4 triệu người trên thế giới mỗi năm. Tăng huyết áp là nguyên nhân gây ra ít nhất 45% tử vong do bệnh tim và 51% tử vong do đột quỵ.. “(Tổ chức Y tế thế giới – WHO 2013). Trong 15 năm trở lại đây, không có nhiều tiến bộ về phát minh thuốc mới điều trị tăng huyết áp.
1. Tăng huyết áp có gì mới trong những năm gần đây:
Định nghĩa tăng huyết áp là 140/90 mmHg, riêng AHA/ACC 2017 định nghĩa lại tăng huyết áp là 130/80 mmHg.
Hầu hết các guideline đều chấp nhận HA mục tiêu dưới 140/90 mmHg cho dân số chung. Có một số khác biệt giữa các guideline về HA mục tiêu trên bệnh nhân bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường.
Các guideline thống nhất 4 nhóm: lợi tiểu thiazide, UCMC/UCTT và chẹn canxi là lựa chọn đầu tay cho dân số chung.
Các tổ chức ở Mỹ bác bỏ vai trò chẹn beta còn Châu Âu, CHEP và Việt Nam ủng hộ chẹn beta.
Hiện tại có nhiều điểm các guideline còn nhiều điểm chưa thống nhất. Đôi khi làm bối rối các bác sĩ lâm sàng
Thành tựu lớn nhất: quan điểm về phối hợp thuốc và phối hợp thuốc trong một viên duy nhất. Vì vậy việc hiểu rõ nguyên tắc và phương pháp phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp là cực kỳ quan trọng.
*Note:
ACC/AHA : American Heart Association – Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
UCMC: ức chế men chuyển
UCTT: Ức chế thụ thể
CHEP: Canadian Hypertension Education Program Recommendations
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp có gì khác nhau giữa các khuyến cáo?
Xác định mục tiêu điều trị huyết áp cho bệnh nhân là một thách thức do:
- Đánh giá thấp các nguy cơ của bệnh nhân .
- Ước lượng dưới mức THA thật sự của bệnh nhân
- Chưa có sự thống nhất chặt chẽ về khái niệm “huyết áp” và “đích“ điều trị.
- Chưa tư vấn kỹ về tầm quan trọng của việc điều chỉnh lối sống bệnh nhân
- Chưa theo dõi sát các tác dụng phụ của thuốc hạ huyết áp..
| Đích BP | JNC-7 | JNC-8 | ASH/
ISH |
ESC/
ESH |
CHEP |
| Tuổi < 60 | <140/90 | <140/90 | <140/90 | <140/90 | <140/90 |
| Tuổi 60-79 | <140/90 | <150/90 | <140/90 | <140/90 | <140/90 |
| Tuổi 80+ | <140/90 | <150/90 | <150/90 | <150/90 | <150/90 |
| ĐTĐ | <130/80 | <140/90 | <140/90 | <140/85 | <130/80 |
| B.Thận mạn | <130/80 | <140/90 | <140/90 | <130/90 | <140/90 |
2. Các thuốc điều trị và nguyên tắc phối hợp thuốc tăng huyết áp
2.1 Các thuốc điều trị tăng huyết áp hiện có
- Chẹn kênh canxi (CCB)
- Ức chế men chuyển (ACEI)
- Ức chế thụ thể angiotensin (ARB)
- Lợi tiểu
- Giãn mạch ngoại vi
- Chẹn alpha-1
- Chẹn beta
- Kích thích alpha-2
- Ức chế hạch giao cảm
- Ức chế đầu tận TK giao cảm
Phối hợp các thuốc tăng huyết áp như sau:
Bước 1 kết hợp 2: A + C or D
Bước 2 kết hợp 3: A+ C + D
Bước 3: kết hợp 3 Thêm Spironolactone (25-50mg /ngày) Hoặc lợi tiểu khác
Trong đó:
A: ACEi hoặc ARB
B: ức chế beta
C: CCB
D: lợi tiểu
2.2 Nguyên tắc:
- Không kết hợp ACEi với ARB
- Không dùng ACEi hoặc ARB ở phụ nữ có thai hay nghi ngờ có thai
- Sử dụng ức chế Beta khi có chỉ định bắt buộc,
Phối hợp chẹn kênh calci và ức chế men chuyển
Chẹn Calci
- Giãn tiểu động mạch
- Gây phù chân
- Hiệu quả trên BN có renin thấp
- Giảm thiếu máu cơ tim
- Hoạt hóa RAS
- Không có lợi ích trên BN suy tim, suy thận
ƯCMC
- Ưc chế hệ renin-angiotensin
- Chống suy tim, hiệu quả trên BN suy thận
- Giãn tĩnh mạch
- Giảm phù chân
- Hiệu quả trên BN có renin cao
- Không có hiệu quả chống thiếu máu cơ tim
- Hai thuốc này có tác dụng hiệp đồng
Phối hợp các thuốc như thế nào giữa các hiệp hội
| Guideline | Điều trị khởi đầu | Điều trị kết hợp 2 thuốc
|
Điều trị kết hợp 3 thuốc
|
| JNC 8 | – Lợi tiểu thiazide, Chẹn kênh Canxi,
UCMC hoặc UCTT – Dùng đơn trị liệu hoặc kết hợp |
Thêm 1 thuốc từ
nhóm khác: Lợi tiểu thiazide, Chẹn kênh Canxi, UCMC hoặc CTTA |
Chẹn kênh canxi
+ Thiazide + UCMC hoặc CTTA |
| ASH/ISH | Độ 1: UCMC
hoặc UCTT
– Độ 2: 2 thuốc |
UCMC hoặc
UCTT + Chẹn kênh canxi hoặc Thiazide |
Chẹn kênh canxi
+ Thiazide + UCMC hoặc CTTA |
| AHA/ACC/CDC | – Độ 1: Thiazide
cho phần lớn bệnh nhân hoặc UCMC/UCTT, Chẹn kênh Canxi
– Độ 2: Thiazide + UCMC/UCTT hoặc Chẹn kênh canxi hoặc UCMC + Chẹn kênh Canxi |
Thêm 1 thuốc
từ nhóm khác, hoặc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh Canxi, UCMC/UCTT |
|
| ESH/ESC
|
– Độ 1: Lợi tiểu,
UCMC, UCTT, chẹn kênh canxi hoặc chẹn beta
– Độ 2: 2 thuốc
|
Kết hợp ưu
tiên: Thiazide + UCMC/UCTT, Thiazide + Chẹn kênh Canxi, Chẹn kênh Canxi + UCMC/UCTT (không kết hợp chẹn beta)
|
Thêm 1 thuốc
từ nhóm khác, hoặc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, UCMC hoặc UCTT |
Dù là khuyến cáo nào thì cũng tập trung trả lời các câu hỏi sau:
-Tại sao phải điều trị THA (giúp giảm > 50% suy tim, 35-40% đột quỵ, 20-25% nhồi máu cơ tim) .
-Mục tiêu điều trị: điều trị nguyên nhân; Nếu không điều trị được nguyên nhân hoặc là THA vô căn thì điều trị loại bỏ yếu tố nguy cơ, kiểm soát huyết áp để phòng biến chứng => Mục tiêu đạt được bằng điều trị thuốc / không dùng thuốc.
– Đích HA điều trị là bao nhiêu.(xem phần 1)
– Chiến lược điều trị thế nào? Thay đổi lối sống thế nào? Khi nào cho thuốc? Cho thuốc gì , như thế nào? Phối hợp thuốc ra sao?
Các chỉ định bắt buộc: tuỳ theo chỉ định mà chọn nhóm thuốc.
Nhóm THA đơn thuần: các guideline đều thống nhất 4 nhóm: chẹn Ca, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và lợi tiểu là lựa chọn hàng đầu. Lợi ích do chúng mang lại là do việc hạ được HA chứ không phải do sự khác biệt giữa các nhóm thuốc.
Riêng vai trò lựa chọn đầu tay của chẹn beta: còn nhiều bàn cãi do nó hiệu quả bảo vệ đột quỵ kém hơn và làm tăng ĐTĐ mới mắc.
THA kháng trị
Địều trị: bộ 3 chuẩn: Chẹn Ca + UCMC/UCTT + Clorthalidone.
Thêm: đối kháng thụ thể aldosterone hoặc chẹn beta giãn mạch (carvedilol, nebivolol,…).
Triệt phá hạch thần kinh giao cảm (còn đang nghiên cứu).
Cấy máy kích thích thụ cảm thể xoang cảnh.
Kết luận:
Các hướng dẫn thực hành (guidelines) hiện nay khuyến cáo kết hợp thuốc ức chế hệ renin-angiotensin/chẹn calci/lợi tiểu nhằm kiểm soát tốt HA và bảo vệ tim mạch.
Lựa chọn phối hợp thuốc nên dựa trên nền tảng những thuốc riêng rẽ vốn có nhiều bằng chứng về lợi ích lâm sàng như PERINDOPRIL- AMLODIPIN – INDAPAMIDE + Perindopril + Amlodipin : COVERAM + Perindopril + Indapamide : COVERSYL PLUS + Amlodipin + Indapamide : NATRIXAM + Perindopril + Amlodipine + Indapamide : TRIPLIXAM.
Phối hợp thuốc giúp:
+Kiểm soát huyết áp chặt chẽ
+ Tăng tuân thủ điều trị
+Giảm tác dụng phụ
+Giảm chi phí.
Xu hướng hiện nay là kết hợp thuốc trong một viên duy nhất (single-pill combination) được nhiều guidlines khuyến cáo.
Leave a Reply