Xịt hen là phương pháp cung cấp thuốc dưới dạng khí dung để điều trị cắt cơn và điều trị duy trì dự phòng hen phế quản. Hen phế quản là bệnh lý viêm mạn tính phế quản gây ra sự tắc nghẽn đường thở thay đổi rất nhanh chóng một cách tự phát hay do điều trị. Có sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào gây viêm, sự kích thích làm tăng phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt phù nề, tăng xuất tiết phế quản, làm tắc nghẽn phế quản, hạn chế luồng khí thở. Điều trị hen bao gồm điều trị cắt cơn hen và điều trị duy trì.
1. Điều trị duy trì bằng thuốc xịt hen
Mục tiêu điều trị duy trì
Kiểm soát tốt bệnh hen, giúp bệnh nhân có thể sinh hoạt gần như trẻ bình thường
Giảm tần suất vào cơn hen cấp
Giáo dục bệnh nhân và người nhà biết xử trí ngoại viện kịp thời cơn hen, nhằm giảm thiểu bệnh suất và tử suất do cơn hen
Khống chế tốt quá trình viêm mạn tính đường thở, nhằm làm chậm/ngăn cản tiến triển tái cấu trúc đường thở
Giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc hen.
Phương pháp không dùng thuốc ngừa cơn hen
Tránh yếu tố khởi phát hen
Vệ sinh môi trường sinh hoạt
Chủng ngừa đầy đủ, đặc biệt là chủng ngừa cúm và phê câu
Tránh béo phì
Sử dụng SABA khi cần
Giáo dục cách sử dụng bản kế hoạch xử trí hen cho từng bệnh nhi và thân nhân.
Phương pháp dùng thuốc ngừa cơn hen
Chỉ định thuốc ngừa cơn hen ở trẻ em < 5 tuổi
+ Hen không kiểm soát được bằng phương pháp không dùng thuốc ngừa cơn.
+ Nhập viện vì cơn hen nặng hoặc nguy kịch
+ Trong một mùa có 1-2 đợt khò khè nặng sau nhiễm siêu vi hô hấp
+ Khò khè gợi ý hen thường xuyên > 3 đợt/mùa.
+ Khò khè cần dùng xịt hen bằng SABA mỗi 6 – 8 tuần: có thể thử điều trị thuốc ngừa cơn để xác định chẩn đoán.
– Chỉ định thuốc xịt ngừa cơn hen ở trẻ em > 5 tuổi
+ Khởi đầu với ICS liều thấp:
■ Có triệu chứng hen > 2 lần/tháng
■ Thức giấc vì hen > 1 lần/tháng
■ Có triệu chứng hen và có bất kỳ yếu tố nguy cơ vào cơn hen: FEV1 < 60% giá trị dự đoán, có tiếp xúc khói thuốc lá, có bệnh kèm theo (béo phì, viêm mũi xoang mạn, dị ứng thức ăn), từng đặt nội khí quản vì hen, có > 1 cơn hen trung bình – nặng trong năm qua, sử dụng > 1 chai salbutamol MDI/tháng, có vấn đề tâm thần, tâm lý xã hội.
+ Khởi đầu với ICS liều cao (cho trẻ < 12 tuổi) hoặc ICS liều trung bình + LABA (cho trẻ > 12 tuổi):
■ Nhập viện vì cơn hen trung bình – nặng
■ Có triệu chứng hen hầu hết các ngày
■ Thức giấc vì hen > 1 lần/tuần.
2. Thuốc điều trị cơn hen
2.1 Thuốc xịt cắt cơn hen
– SABA (Short acting beta agonist): p2-adrenergic receptor (B2AR) hiện diện nhiều trên tế bào cơ trơn đường thở. Salbutamol là một chất đồng vận p2 gắn lên B2AR kích thích sự sản xuất AMP vòng (cAMP – cyclic adenosine monophosphate) nội bào, gây tác dụng giãn cơ trơn. Hiệu quả của salbutamol khí dung bắt đầu trong vòng 3 phút, đạt đinh sau 2,5 giờ và kéo dài 4-6 giờ.
+ Liều dùng: phun khí dung 0,15 mg/kg/lần, tối thiều 2,5 mg/lần, tối đa 5mg/lần
+ Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh, run chi, hạ kali mau.
SAMA (Short acting muscarinic antagonist): tác động của hệ thần kinh phó giao cảm lên thụ thể muscarinic (M1-M5) thông qua chất dẫn truyền thần kinh acetylcholin gây co thắt cơ trơn phế quản và tăng tiết chất nhầy vào lộng đường thờ.
– Magie sulfat có tác dụng giãn phế quản thông qua nhiều cơ chế như là (1) ức chế hấp thụ ion Ca2+ của tế bào cơ trơn phế quản gây cản trở quá trình co cơ, (2) tham gia vào các hoạt động chuyển hóa của tế bào, trong đó có chuyển hóa sinh cAMP, hỗ trợ tác dụng của SABA lên cơ trơn phế quản, (3) ức chế sự phóng thích acetylcholine từ thần kinh phó giao cảm và (4) giảm phóng thích histamin từ tế bào mast.
+ Liều dùng (chỉ dùng cho trẻ > 1 tuổi): 25-75 mg/kg/liều duy nhất, truyền tình mạch trong 20-30 phút
+ Tác dụng phụ: tụt huyết áp, giảm phản xạ gân – xương.
Adrenalin tiêm dưới da: có tác dụng ức chế phóng thích histamin từ tế bào mast. + Liều dùng: Adrenalin 0.1% 0,01 mL/kg/lần, tối đa 0,3 mL/lần X 3 lần tiêm dưới da cách 20 phút.
– Corticoid uống/tiêm mạch có tác dụng kháng viêm toàn thân mạnh thông qua việc ức chế sự tổng hợp các phân tử protein tham gia trong phản ứng viêm của cơ thể. Tuy nhiên, để đạt hiệu quả này cần mất vài giờ – vài ngày vì tác động lên thụ thể trong nhân “genomic” yà ảnh hường lên quá trình sinh tổng hợp protein của tế bào. Trong khi đó, corticoid hít liều cao có tác dụng kháng viêm nhanh tại chỗ trong vài giây – vài phút thông qua cơ chế “non-genomic” gây giảm tưới máu đến biểu mô phế quản bị viêm. Theo cơ chế này lượng lớn corticoid gắn lên thụ thể EMT (Extraneuronal Monoamine Transporter) tại màng tế bào cơ trơn mạch máu gây cản trở sự thoái hóa norepinephrine hậu synap thần kinh – cơ, giúp duy trì hiệu quả của norepinephrine trên thụ thể adrenergic có tác dụng co mạch, dẫn đến giảm tưới máu đến vùng viêm, làm giảm phù nề niêm mạc phế quản.
+ Liêu dùng corticoid uông: prednisone/prednisolone 1-2 mg/kg/ngày X 3-5 ngay, tôi đa 20mg (trẻ < 2 tuổi), 30mg (trẻ 2-5 tuổi), 40mg (trẻ > 5 tuổi).
+ Liều dùng corticoid tiêm mạch: Hydrocortisone 5 mg/ kg mỗi 6 giờ hoặc methylprednisolone 1-2 mg /kg mỗi 12 giờ
2.2 Thuốc xịt ngừa cơn hen
– Leukotriene modifiers: có loại ức chế men 5-lipoxygenase làm giảm sản xuất leukotriene, hoặc có loại là chất kháng thụ thể cysteinyl leukotriene, có tác dụng ức chế phản ứng viêm và co thắt phế quản do leukotriene. Trong hen do siêu vi hoặc hen do gắng sức, nghiên cứu ghi nhận có sự tăng sản xuất leukotriene từ quá trình viêm do chuyển hóa acid arachidonic. Vì vậy, leukotriene modifiers thường được ưu tiên sử dụng cho bệnh nhi hen do siêu vi hoặc hen do gắng sức.
+ Liều dùng: montelukast 4 mg (trẻ 6 tháng-5 tuổi), 5mg (trẻ 6-14 tuổi)
+ Tác dụng phụ: đau đầu, đau bụng, tiêu chảy, tiểu dầm.
– ICS (inhaled corticosteroids): với hoạt tính kháng viêm mạnh thông qua nhiều cơ chế, corticoid được xem là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị hen. Corticoid thúc đẩy quá trình apoptosis của các tế bào viêm, giảm tổng hợp các protein gắn kết nhằm hạn chế sự xâm nhập của các tế bào viêm, ức chế sự phóng hạt từ lysosome trong các tế bào viêm, ức chế tổng hợp các protein viêm và tăng sản xuất các protein kháng viêm, thúc đẩy biểu hiện thụ thể p2-adrenergic, giảm tiết đàm từ tuyến nhầy.
– LABA (Long acting beta agonist): tác động giãn phế quản thông qua cơ chế tương tự SABA nhưng vì hoạt chất LABA có tính ái mờ cao cho phép thuốc ngấm vào trong mô đường thở tại vùng lân cận B2AR nên kéo dài thời gian tác dụng đến 12 giờ. LABA chỉ dùng ở dạng kết hợp với ICS và chỉ khuyến cáo dùng cho trẻ > 6 tuổi.
Bàng . Liều corticoid hít
| Thuốc | Tuổi | Liều dùng (mcg/ngày) | ||
| Thấp | Trung bình | Cao | ||
| Fluticasone propionate | <5 | 100 | > 200-500 | >500 |
| 6-11 | 100-200 | > 250-500 | >500 | |
| > 12 | 100-250 | |||
| Budesonide khí dung | <5 | 500 | ||
| 6-11 | 250-500 | > 500-1000 | > 1000 | |
Điều trị phòng ngừa hen theo bậc (Bộ Y tế 2020)
| Bậc 5 | |||||
| Bậc 4 | Liều cao ICS/LABA Chuyển tuyến trên để đánh giá kiểu hình ± điều trị cộng thêm như Tiotropium, anti-IgE, anti-IL5, anti-IL5R, anti-IL4R |
||||
| Bậc 1 | Bậc 2 | Bậc 3 | Liều trung bình ICS/LABA |
||
| THUỐC KIỂM SOÁT HEN ƯU TIÊN |
Liều thấp ICS/FOR khi cần |
Liều thấp ICS mỗi ngày hoặc liều thấp ICS/FOR khi cần |
Liều thấp ICS/LABA |
||
| Thuốc kiểm soát hen khác |
Liều thấp ICS khi cần dùng SABA |
LTRA hoặc liều thấp ICS khi cần dùng SABA |
Liều trung bình ICS hoặc liều thấp ICS+LTRA |
Liều cao ICS + tiotropium hoặc liều cao ICS + LTRA |
Thêm corticoid uống liều thấp, nhưng cân nhắc tác dụng phụ |
| THUỐC CẮT CƠN HEN ƯU TIÊN |
Liều thấp ICS/formoterol khi cần
|
Liều thấp ICS/formoterol khi cần cho bệnh nhân dùng liệu pháp vừa duy trì và vừa cắt cơn trong một bình hít | |||
| Thuốc cắt cơn hen khác |
SABA khi cần cho bệnh nhân đang dùng ICS hoặc ICS/LABA duy trì trong một bình hít riêng
|
||||
Tài liệu tham khảo:
- Giáo trình Nhi khoa _ĐHYD TPHCM – 2020.
- “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trịhen phế quản ngườ i lớ n và trẻ em > 12 tuổi” – Bộ Y tế 2020
Leave a Reply