Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease – AE COPD) là một biến cố cấp đặc trưng bởi sự tiến triển xấu của các triệu chứng hô hấp, khác với các biểu hiện hàng ngày và dẫn đến nhu cầu phải thay đổi thuốc đang điều trị. Điều trị AECOPD bao gồm oxy liệu pháp, điều trị giãn phế quản, kháng sinh ngừa bội nhiễm và điều trị yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp.
1. Đại cương COPD
1.1 Chẩn đoán đợt cấp COPD
Chẩn đoán BPTNMT trước đó
Nhiều nguyên nhân khác COPD cũng gây tắc nghẽn luồng khí: giãn phế quản, hen suyễn, di chứng lao
Đợt cấp đầu tiên khi chưa xác định chẩn đoán COPD
Tăng nặng triệu chứng hô hấp
Bệnh đồng mắc COPD nặng lên có thể bị chẩn đoán nhầm là COPD vào đợt cấp
6 chẩn đoán ¹ : suy tim, viêm phổi, ung thư phế quản, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi, gãy xương sườn.
Vượt ra ngoài dao động bình thường hàng ngày
Cường độ à nhận xét chủ quan của bệnh nhân
Thời gian à 2 – 3 ngày liên tiếp
Đòi hỏi thay đổi điều trị
Tăng cường sử dụng thuốc giãn phế quản không được tính là thay đổi điều trị (khác với hen suyễn)
Thêm kháng sinh và / hoặc corticoid toàn thân mới được tính là thay đổi điều trị
1.2 Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Các triệu chứng chính để chẩn đoán AECOPD theo Anthinosen:
Tăng khó thở.
Tăng đàm mũ.
Tăng lượng đàm.
Triệu chứng phụ:
- Đau họng / chảy mũi 5 ngày qua
- Sốt không do nguyên nhân khác
- Khò khè tăng
- Ho tăng
- Nhịp thở tăng 20% so với trước
- Nhịp tim tăng 20% so với trước
Đợt cấp BPTNMT được xác định khi có ≥ 2 triệu chứng chính hoặc 1 triệu chứng chính + ≥ 1 phụ trong 2 ngày liên tiếp.
Phân độ
| Nhẹ | Vừa | Nặng |
| Bệnh nhân 1 trong 3 triệu chứng chính, cũng như 1 trong những dấu chứng sau đây: nhiễm trùng đường hô hấp trên trong 5 ngày qua, sốt mà không có nguyên nhân rõ ràng, gia tăng ran rít, gia tăng ho, gia tăng nhịp thở và tần số tim 20% so với bình thường. | 2 trong 3 triệu chứng chính | Tất cả 3 triệu chứng chính |
1.3 Chẩn đoán yếu tố thúc đẩy:
- Yếu tố nhiễm trùng:
- Nhiễm vi khuẩn:
- Nhiễm vi rus
- Yếu tố không nhiễm trùng:
- Thay đổi thời tiết, căng thẳng tâm lý
- Tiếp xúc ô nhiễm môi trường, khói thuốc
- Do thuốc ngủ, giảm đau, an thần, NSAIDs
- Rối loạn nước và điện giải
1.4 Chẩn đoán phân biệt: Các triệu chứng hô hấp trên bệnh nhân AECOPD nặng lên có thể do:
- Đợt cấp BPTNMT
- Đợt cấp của bệnh đồng mắc
- Bệnh cấp tính khác không liên quan COPD:
- Viêm phổi
- Tràn khí màng phổi
- Thuyên tắc động mạch phổi
2. Điều trị đợt cấp COPD
2.1 Các tiêu chuẩn
TIÊU CHUẨN ĐỢT CẤP NHẬP VIỆN :
- Triệu chứng cơ năng tăng nặng về cường độ: khó thở cả khi nghỉ ngơi
- Triệu chứng thực thể mới xuất hiện: tím tái trung ương, phù ngoại biên
- Bệnh nền tảng BPTNMT nặng
- Bệnh đồng mắc nặng (suy tim/ rối loạn nhịp mới )
- Đợt cấp thường xuyên
- Thất bại điều trị ngoại trú
- Tuổi già
- Không đủ nhân lực và trang bị chăm sóc tại nhà
TIÊU CHUẨN ĐỢT CẤP NẶNG
- Sử dụng cơ hô hấp phụ
- Di chuyển ngực bụng nghịch thường
- Tím tái trung ương vừa xuất hiện hay nặng thêm lên
- Xuất hiện phù ngoại biên
- Huyết động không ổn định
- Rối loạn tri giác
TIÊU CHUẨN ĐỢT CẤP NHẬP ICU
- Khó thở nặng không đáp ứng đầy đủ với điều trị cấp cứu ban đầu
- Thay đổi tình trạng tri giác (lú lẫn, lơ mơ, hôn mê)
- PaO2 < 40 mmHg ± pH < 7,25 kéo dài hoặc thêm mặc dù đã thở oxy hoặc thở máy không xâm lấn
- Có chỉ định thở máy xâm lấn
- Huyết động không ổn định – cần dùng vận mạch
TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN
- Có thể dùng thuốc giãn phế quản đường xịt
- Nhu cầu dùng thuốc giảm triệu chứng < 1 lần mỗi 4 giờ
- Có thể đi lại (nếu trước đợt cấp đã làm được)
- Ăn uống, ngủ nghỉ không bị khó thở làm gián đoạn
- Lâm sàng + Khí máu động mạch ổn định 12 – 24 giờ
- Bệnh nhân và gia đình hiểu rõ cách dùng thuốc
- Có phương tiện chăm sóc tại nhà
- Bệnh nhân, gia đình, bác sỹ có lòng tin điều trị tại nhà
2.2 Điều trị cụ thể:
2.2.1 Oxy liệu pháp
- Chỉ định:
- Khi SpO2 < 88% với khí trời
- Nguyên tắc:
- Có kiểm soát (controlled oxygenotherapy)
- Mục tiêu: SpO2 từ 88% – 92%
- Công cụ:
- Sonde hay ngạnh mũi, mặt nạ ± túi dự trữ
- Đợt cấp đơn giản: liều thấp đã đạt mục tiêu
- Đợt cấp phức tạp: liều cao mới đạt mục tiêu
Thở máy không xâm lấn khi:
- Chỉ định: (ít nhất 1/ 2 tiêu chuẩn)
- pCO2 > 45 mmHg và / hoặc pH < 7,35
- Khó thở nặng kèm dấu hiệu mỏi cơ hô hấp, tăng công thở hoặc cả hai
- Sử dụng cơ hô hấp phụ
- Di chuyển ngực bụng nghịch thường
- Co rút khoảng liên sườn
- Công cụ: máy BiPAP / CPAP
Thở máy xâm lấn khi:
- Chỉ định: (ít nhất 1 tiêu chuẩn)
- Không thể dùng, không dung nạp NIV
- Thất bại với NIV: PaO2 ¯, PaCO2 với NIV
- Tri giác ¯, vật vã khó khống chế với an thần
- Nhịp tim ¯ < 50/phút, loạn nhịp thất nặng
- HA ¯ không đáp ứng truyền dịch, vận mạch
- Thở ngáp cá à dọa ngưng tim, ngưng thở
- Hít sặc nặng, không thể khạc đàm được
2.2.2 Thuốc giãn phế quản
Thuốc ưu tiên:
- Beta2 (+) ± kháng cholinergic: salbutamol hoặc fenoterol ± Ipratropium bromide
- Phun khí dung tương đương xịt định liều. Bệnh nặng, phun khí dung thuận tiện hơn
Thuốc hàng hai:
- Diaphyllin chỉ khi không đáp ứng thuốc ưu tiên
- MgSO4 + Salbutamol không cải thiện FEV1
- Corticoid: Hiệu quả corticoid toàn thân:
- Giảm thời gian hồi phục, giảm thời gian nằm viện
- Tăng chức năng phổi (FEV1), tăng oxy hóa máu (PaO2)
- Giảm nguy cơ tái phát sớm, ¯ thất bại điều trị
- Liều lượng – đường dùng:
- 40 mg prednisone x 5 ngày
- Uống ưu tiên hơn Tiêm.
- PKD có thể thay thế (đắt tiền): 2mg x 4 lần/ ngày
2.2.3 Kháng sinh
- Chỉ định khi đợt cấp nặng:
- Cần thở máy NIV hoặc MV
- Cũng chỉ định khi có ≥ 2/3 tiêu chí:
- Khó thở , thể tích đàm , đàm đổi màu
- Đàm đổi màu là tiêu chí bắt buộc
- Kháng sinh chọn lựa:
- Chủ yếu theo kinh nghiệm
- Thời gian 5 – 10 ngày
2.2.4 Điều trị hỗ trợ
- Rối loạn nước điện giải:
- Lưu ý giảm K+ máu
- Thận trọng khi dùng lợi tiểu
- Cân nhắc kháng đông trên cơ địa nguy cơ
- Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu
- Thuyên tắc động mạch phổi
- Lưu ý dinh dưỡng tốt
2.2.5 Biện pháp khác
- Cai thuốc lá
- Phục hồi chức năng hô hấp
- Tiêm ngừa cúm
- Tiêm ngừa phế cầu
3. Kết luận:
Chẩn đoán xác định, mức độ, yếu tố thúc đẩy đợt cấp COPD là nền tảng điều trị
Điều trị đợt cấp COPD bao gồm:
Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, thở máy
Thuốc giãn phế quản, corticoid toàn thân, kháng sinh và điều trị hỗ trợ khác
Điều trị phòng ngừa đợt cấp vẫn là giải pháp căn cơ trong điều trị đợt cấp
Xem thêm về: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Leave a Reply