Xơ gan đặc trưng bởi xơ hóa gan lan tỏa, đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan và tạo thành các nốt tân tạo . Trước kia người ta cho rằng tổn thương gan là không hồi phục. Gần đây, điều trị xơ gan do viêm gan B (nhất là giai đoạn sớm) cho thấy có thể giúp cải thiện mô học. Không có trị liệu nào chữa lành xơ gan hoặc phục hồi mô sẹo ở gan. Điều trị và chăm sóc bệnh nhân theo giai đoạn xơ gan và các biến chứng của xơ gan nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tổn thương tế bào gan.
1. Đại cương xơ gan
1.1 Nguyên nhân
Nguyên nhân thường gặp
- Viêm gan b
- Viêm gan C
- Bệnh gan do rượu
- Viêm gan B/C + bệnh gan rượu
- Nguyên nhân không rõ (18%) (nhiều trường hợp thực sự là do bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu-NASH)
- Khác (5%)
Nguyên nhân không thường gặp
- Viêm gan tự miễn
- Xơ gan mật nguyên phát, thứ phát
- Ứ sắt
- Bệnh wilson
- Thiếu alpha-1 antitrypsin
- Bệnh u hạt (ví dụ sarcoidosis)
- Bệnh gan do thuốc
- Tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch (hc budd-chiari, bệnh tắc mạch)
- Suy tim phải mạn tính
1.2 Lâm sàng
Hội chứng suy tế bào gan
Lâm sàng:
Chán ăn, gầy sút , chảy máu chân răng,chảy máu dưới da, lông tóc dễ rụng , ngón tay dùi trống, móng tay khum mặt kính đồng hồ, tuyến mang tai lớn, da mắt vàng, thiếu máu, sao mạch ở ngực và lưng, hồng ban lòng bàn tay, rối loạn kinh nguyệt, liệt dương, vú lớn, teo tinh hoàn,
Cận lâm sàng
– Albumin máu giảm, A/G <1.
– Tỉ prothrombin giảm <70%
– Bilirubin máu tăng.
– NH3 máu tăng
Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa
Lâm sàng:
– Bụng báng tự do
– Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa-chủ
– Lách lớn
– Trĩ
Cận lâm sàng:
– Siêu âm: Đường kính tĩnh mạch cửa ngoài gan: > 13 mm, tĩnh mạch lách > 11 mm. lách lớn, báng, tái thấm TM rốn…
– Nội soi thực quản dạ dày: Trướng tĩnh mạch thực quản, dạ dày, hoặc biểu hiện bệnh dạ dày tăng áp cửa.
– Nội soi trực tràng: có trĩ.
1.3. Chẩn đoán xác định
– Tiền sử có bệnh gan mãn tính.
– Lâm sàng: Dựa vào 2 hội chứng tăng áp cửa và hội chứng suy gan.
– Cận lâm sàng:
+ Siêu âm
+ Sinh thiết gan/FibroScan
2. Biến chứng trên bệnh nhân xơ gan
Chảy máu từ tĩnh mạch thực quản giãn:
- Hồi sức cấp cứu
- Kháng sinh
- Co mạch: Octreotide/Vasopressin
- Nội soi cầm máu: thắt giãn TM TQ
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát
- Yếu tố thuận lợi như lượng albumin dịch báng thấp < 1 g/dl, chảy máu tiêu hoá hoặc tiền sử có nhiễm khuẩn báng .
- Vi khuẩn : E.Coli, D.Streptococcus…
- Lâm sàng: sốt cao, run lạnh, đau toàn bụng, đôi khi không có triệu chứng (1/3 trường hợp)
- Cận lâm sàng:
+ Bạch cầu trong máu tăng cao
+ Dịch màng bụng: BC > 500/ml với > 250 BC đa nhân/ml, cấy dịch cổ trướng có vi khuẩn.
- Điều trị: Cefotaxime, qiunolone…
Hội chứng gan thận
- Tiêu chuẩn chính:
+ Bệnh gan mạn có cổ trướng.
+ Creatinine máu >1,5 mg/dl; clearance creatinine< 4 ml/ph.
+ Nhiễm khuẩn nặng, mất dịch, thuốc độc cho thận.
+ Protein niệu < 500 mg/ng.
+ Không cải thiện chức năng thận khi bù đủ thể tích.
- Tiêu chuẩn tối thiểu:
+ Nước tiểu < 1 lít/ngày.
+ Natri niệu <10 mmol/l.
+ Độ thẩm thấu nước tiểu > độ thẩm thấu huyết tương.
+ Natri máu < 130 mmol/l.
Bệnh não gan
- Là hội chứng tâm thần kinh đặc trưng bởi sự rối loạn ý thức, rối loạn hành vi và tác phong.
- Bệnh có thể cấp, hồi phục hoặc mạn và tiến triển, tử vong do hôn mê không hồi phục.
Phân độ não gan
Độ I: thay đổi chu kì ngủ, hơi lú lẫn, dễ bị kích thích, run vẫy
Độ II: ngủ lịm, mất định hướng, thái độ bất thường, run vẫy
Độ III: lơ mơ, lú lẫn nặng, hung hăng, run vẫy
Độ IV: hôn mê
Thuyên tắc tĩnh mạch cửa : Có thể gặp do tình trạng tăng đông bao gồm đa hồng cầu, thiếu protein C, protein S hoặc antithrombin III, có thể do rối lọan tăng sinh tủy hoặc vô căn.
– Lâm sàng: Đau bụng dữ dội, sốt cao, đại tiện máu.
– Cận lâm sàng: Siêu âm có hình ảnh thuyên tắc tĩnh mạch cửa, có thể gặp thuyên tắc tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng.
Ung thư gan
- Thường có liên quan đến xơ gan do viêm gan siêu vi B,C.
- Biến đổi hệ gene của tế bào gan là do protein X của vỏ siêu vi thành các tế bào không biệt hóa gây ung thư.
3. Chăm sóc bệnh nhân
- Bệnh nhân xơ gan khi chưa có cổ chướng, phù và các dấu hiệu của hôn mê gan cần có chế độ ăn giàu đạm có giá trị sinh học cao ( trứng, thịt, sữa..), vitamin nhóm Bvà vitamin khác như A, C, K và acid Folic.
- Động viên bệnh nhân ăn uống, ăn nhiều lần trong ngày, mỗi lần một ít được dung nạp tốt hơn
- Kiểm soát chế độ ăn một cách chặt chẽ , khi thấy có triệu chứng tăng NH3 phải giảm lượng protid kịp thời
- Thức ăn hợp khẩu vị, được trình bày đẹp mắt. Trường hợp người bệnh ăn kém kéo dài cần được nuôi ăn qua sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch.
- Bỏ rượu -> tránh kích thích dạ dày
- Vệ sinh răng miệng -> kích thích khẩu vị
- Thực hiện y lệnh về thuốc : chống nôn, tiêu chảy, táo bón … -> giảm triệu chứng tiêu hóa và cảm giác khó chịu
| Bệnh gan | NL cơ bản | |||||
| Đạm
■ |
Năng lượng | % CHO | % Béo | |||
| XG không BC | 1-1,5 | 30-40 | 67-80% | 20-33% | ||
| XG có biến chứng Suy dinh dưỡng | 1-1,8 | 40-50 | 72% | 28% | ||
| Ứ mật | 1-1,5 | 30-40 | 73-80% | 20-27% | ||
| Bệnh não gan
Độ 1 -2 |
0,4-1,2 | 25-40 | 75% | 25% | ||
| Bệnh não gan
Độ 3 -4 |
0,4 | 20-35 | 75-86% | 14-25% | ||
Xơ gan không biến chứng: chế độ ăn đủ năng lượng & đạm
- Có ứ dịch: hạn chế natri, giảm muối ăn, lý tưởng: 2 g muối/ngày .
- Dùng muối kali, có thể gây tăng kali máu
- Hạn chế nước: hạ natri máu do pha loãng
- Cung cấp a-xít amin chuỗi ngắn
- Bổ sung vitamin
Chăm sóc bệnh nhân phù và cổ trướng:
- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường
- Chế độ ăn nhạt hoàn toàn:
- Muối < 1g Na/ngày
- Chất béo < 50g/ngày
- Protein #2g/kg/ngày
- Năng lượng: #2500 calo /ngày
- Theo dõi lượng nước xuất nhập
Chăm sóc khi xảy ra biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên,
- Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, nằm đầu thấp, gối mỏng, kê cao chân
- Dừng dinh dưỡng bằng đường miệng
Chăm sóc bệnh nhân não gan
- Tránh sử dụng thuốc an thần
- Chống chỉ định Morphine, Paraldehyde
- Không sử dụng acid amin dạng uống
- Không dùng thuốc lợi tiểu
- Bổ sung kali
- Bổ sung kẽm
- XHTH: cầm máu, loại bỏ máu
Kết luận:
- Xơ gan có nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng chủ yếu nhất vẫn là viêm gan và rượu.
- Tiên lượng xấu, có nhiều biến chứng, nhất là ở giai đoạn mất bù, điều trị khó khăn.
- Có nhiều tiến bộ trong điều trị, cải thiện tiên lượng trong xơ gan gần đây.
- Chiến lược tốt nhất là dự phòng, điều trị tốt các bệnh viêm gan mạn để làm giảm tiến triển đến xơ gan.
- Lập kế hoạch chăm sóc và điều trị theo giai đoạn và biến chứng của xơ gan giúp tăng cường chất lượng sống của bệnh nhân.
Xem thêm:
Leave a Reply