Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào đường tiêu hóa. Bao gồm xuất huyết tiêu hóa trên (nguồn gốc xuất huyết ở phía trên góc Treiz) và xuất huyết tiêu hóa dưới (nguồn gốc xuất huyết ở phía dưới góc Treiz). Triệu chứng XHTH được thể hiện bằng 2 hình thức chính: ói máu / tiêu máu – tiêu phân đen. Đây là một cấp cứu tiêu hóa thường gặp trên lâm sàng.
1. Các nguyên nhân thường gặp của xuất huyết tiêu hóa
| Xuất huyết tiêu hóa trên | |
| Thường gặp | Loét dạ dày tá tràng
Viêm dạ dày (stress, rượu, thuốc) Hội chứng Mallory – Weiss |
| Ít gặp | Viêm thực quản
Thoát vị hoành Chảy máu đường mật Ung thư bóng Vater Loạn sản mạch máu hoặc dị dạng mạch máu khác (dãn mạch máu xuất huyết di truyền) Ung thư dạ dày – thực quản Viêm tá tràng Dò động mạch chủ – tá tràng. Túi thừa tá tràng Biến chứng nặng của viêm tụy cấp. Hemophillia (kể cả nguyên nhân do thuốc) |
| Xuất huyết tiêu hóa dưới | |
| Thường gặp | Túi thừa đại tràng Loạn sản mạch máu Bệnh ruột viêm
Lao ruột Lị amib |
| Ít gặp | Ung thư đại tràng và polyp đại tràng Bệnh ruột thiếu máu cục bộ
Túi thừa Meckel Viêm ruột sau xạ trị Trĩ |
2. Triệu chứng lâm sàng
2.1 Triệu chứng cơ năng
Nôn ra máu
- Nếu là nôn ra máu thì chắc chắn là xuất huyết tiêu hóa trên.
- Khi khai thác nhớ hỏi về tính chất của chất nôn để gợi ý đó là máu: máu thường có màu đỏ tươi, đỏ bầm, hoặc nâu đen, có máu cục, lỏng có lẫn thức ăn. Do tác động của HCl và pepsin nên máu tạo thành hematin (màu đen). Nếu màu đỏ tươi chứng to máu có thể xuất huyết từ thực quản hoặc máy chảy từ dạ dày nhưng chảy nhanh và nhiều không đủ thời gian để biến hene thành hematin.
- Số lượng: ít hay nhiều, nôn 1 hay nhiều lần trong ngày.
- Cần phân biệt với các tình trạng: chảy máu cam, ho ra máu, ăn tiết canh. Để phân biệt chảy máu cam ta khám tai mũi họng, để phân biệt ho ra máu (máu thường là đỏ tươi, số lượng ít hơn, có bọt, không có thức ăn mà có đàm và có triệu chứng ho trước đó, pH kiềm).
Tiêu phân đen
- Vị trí có thể là XHTH trên hoặc XHTH dưới.
- Tính chất máu đi tiêu ra ngoài thay đổi tùy thuộc vào vị trí chảy máu, thời gian di chuyển trong ruột và lượng máu.
- Lượng máu 60 ml + thời gian 8 giờ -> phân đen.
- Lượng máu 200 – 400 ml -> phân như hắc ín.
XHTH dưới có thể gây tiêu phân đen nhưng hiếm khi có triệu chứng giống như hắc ín, dính và bóng.
- Tiêu phân đen có thể xảy ra đơn độc hoặc đồng thời với nôn ra máu. Khi gặp tiêu phân đen:
Loại trừ phân đen là do thuốc sắt, bismuth, than hoạt.
Tính chất phân như thế nào: phân nát như bã cà phê, đen bóng dính hay phân chặt thành khuôn.
Có đi kèm nôn ra máu không
Tiêu máu đỏ
Thường là do xuất huyết tiêu hóa dưới. Nếu là xuất huyết tiêu hóa trên thì lượng máu chảy phải nhiều và nhanh (xuất huyết tiêu hóa trên nặng).
- Tính chất cần mô tả: máu đỏ tươi hay đỏ bầm, đi ra trước phân hay máu lẫn vào phân, lượng máu nhiều hay ít, số lần đi cầu ra máu như vậy. Có khối sa ra ngoài khi đi cầu hay không?
Khi gặp đi cầu ra máu đỏ tươi:
Loại trừ phân đỏ do dùng rifampicin .Máu ra trước phân hay ra sau phân. Đi cầu bón hay tiêu chảy. Lượng máu nhiều hay ít. Đi cầu ra máu đỏ tươi bao nhiêu lần trong ngày.
Các triệu chứng kèm theo: Đau thượng vị, đau bụng, sôi ruột. Hoa mắt, ù tai, chóng mặt, khát nước.
| Xuất huyết tiêu hóa trên | Xuất huyết tiêu hóa dưới |
| – Nôn ra máu: máu tươi hay máu bầm lẫn thức ăn.
– Tiêu phân đen như bã cà phê. – Tiêu ra máu bầm |
– Tiêu ra máu đỏ tươi.
– Tiêu ra máu bầm. – Ít khi đi cầu phân đen. |
2.2 Khám lâm sàng
Khi khám cần chú ý tìm những dấu hiệu sau:
- Da niêm nhợt, trắng bệt.
- Mạch nhanh nhẹ, khó bắt.
- Huyết áp giảm.
- Tri giác: tỉnh táo, mệt, li bì, vật vả.
Triệu chứng gợi ý bệnh lý nguyên nhân:
- Các dấu hiệu gợi ý bệnh lí gan mạn: vàng da, sao mạch, gan to lách to, xuất huyết giảm tiểu cầu.
- Dấu đề kháng thành bụng
- Thăm trực tràng: là thủ thuật quan trọng để đánh giá tính chất phân và phát hiện tổn thương ở hậu môn.
Các dấu hiệu báo hiệu sốc:
- Nghiệm pháp thay đổi huyết áp theo tư thế: Nếu đã có rối loạn huyết động rỏ thì không cần thực hiện nghiệm pháp này. Khi cho bệnh nhân chuyển tư thế từ nằm sang ngồi thỏng chân xuống giường, nếu như mạch tăng nhiều hơn 20 bpm hoặc SBP giảm nhiều hơn 10 mmHg -> nghiệm pháp dương tính -> bệnh nhân đã mất > 1L máu. Tuy nhiên nếu như bệnh nhân già, hoặc dùng thuốc hạ áp cũng có thể gây ra tình trạng hạ huyết áp tư thế.
- Thở nông và thở yếu -> có thiếu oxy mô.
- Chi lạnh, lú lẫn hoặc kích động gợi ý có giảm oxy mô (dù sinh hiệu bình thường)
2.3 Các triệu chứng khác:
- Sốt có thể gặp trong 80% trường hợp XHTH trên.
- ARDS có thể xảy ra trong vòng 24h đầu của sốc giảm thể tích.
- Thuyên tắc phổi
- Thiểu niệu
- Hôn mê gan (bệnh não gan)
Đánh giá mức độ nặng
| Các yếu tố đánh giá | NẶNG | TRUNG BÌNH | NHẸ |
| Tổng trạng | Bức rứt, vật vã
Khát nước Tiểu ít |
Mệt mỏi Chóng mặt
Vã mồ hôi |
Tốt
Hơi mệt mỏi |
| Da niêm, tình trạng tưới máu ngoại vi | Lạnh chi | Xanh xao, tái nhợt | Bình thường |
| Sinh hiệu | Mạch rất nhanh > 120 bpm
Huyết áp kẹt hoặc SBP < 90 mmHg |
Mạch nhanh trung bình từ 100 – 120 bpm ‘
Hạ huyết áp tư thế |
Mạch bình thường < 100 bpm
Huyết áp bình thường |
| Hct | < 20% | 20 – 30% | > 30% |
| Lượng máu mất | > 30% | 20 – 30% | < 20% |
3. Điều trị xuất huyết tiêu hóa
3.1 Cấp cứu ban đầu cho bệnh nhân XHTH
Hồi sức cho XHTH mức độ nhẹ:
- Sau khi thàn lập đường tuyền dịch, tiến hành sang bước tiếp theo là chẩn đoán xác định nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.
Hồi sức cho bệnh nhân ở mức độ trung bình:
- Đánh giá mức độ máu mất theo trọng lượng cơ thể: 70 – 75 mL/kg để phục hồi lại thể tích tuần hoàn tương ứng bằng loại dịch đẳng trương.
- Ưu tiên dùng huyết thanh mặn vì khả năng giữ huyết áp, mạch và bán hủy chậm.
Nếu mạch và huyết áp ổn định thì chuyển sang giai đoạn chẩn đoán và điều trị nguyên nhân.
Hồi sức cho bệnh nhân ở mức độ nặng:
- Bồi hoàn thể tich khối lượng tuần hoàn bằng dịch và máu với tỷ lệ 1 máu : 2 dịch đẳng trương. Truyền cho đến khi:
- Mạch và huyết áp ổn định, không còn sốc.
- Không còn dấu hiệu thiếu oxy não: hốt hoảng, lo âu, bứt rứt, vật vả, li bì, hôn mê (rối loạn tri giác).
- Hct > 20%, RBC > 2 triệu/mm3 (đối với người có bệnh lí tim mạch và lớn tuổi nên lấy mục tiêu là Hct > 25% và RBC > 2.5 triệu/mm3).
Đăt sonde dạ dày:
| Ưu điểm | Nhược điểm |
| – Giúp chẩn đoán và theo dõi XHTH trên. Tuy nhiên sonde dạ dày không thấy máu trong 10 – 15% trường hợp XHTH.
– Giúp theo dỏi tái xuất huyết sau khi điều trị – Hỗ trợ điều trị: làm sạch dạ dày. Làm giảm độ acid dạ dày (rửa dạ dày) |
– Gây khó chịu cho bệnh nhân.
– Gây trào ngược và dễ hít sặc. |
Cầm máu:
- Ngưng ngay chống đông đang sử dụng (heparin, warfarin)
- Ngưng ngay các thuốc NSAIDs.
- Chích vitamin K (IM hoặc SC) 10 mg nếu PT kéo dài do điều trị warfarin hoặc bệnh lí gan mật nhưng nó cần nhiều giờ đến nhiều ngày mới có tác dụng đầy đủ (dùng trong 3 ngày).
Chỉ định truyền máu
- Mất máu nặng đang diễn tiến trên lâm sàng
- Mất máu cấp với huyết động không ổn định
- Thiếu máu cấp với tình trạng cung cấp oxy không đủ (da lạnh, ngủ gà, kích thích, thiểu niệu – vô niệu, toan lactate máu,…)
- Hg < 7 – 8 g/dL tùy thuộc vào từng bệnh nhân
3.2 Tìm và điều trị nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa.
- Dãn TM hay bệnh dạ dày tăng áp cửa trên bệnh nhân bệnh gan hay lạm dụng rượu
- Dò động mạch-ruột trên bệnh nhân tiền căn phình động mạch chủ bụng hay thực hiện các phẫu thuật mảnh ghép động mạch
- Dị dạng mạch máu trên bệnh nhân bệnh thận, hẹp động mạch chủ, bệnh dãn mạch máu xuất huyết di truyền
- Loét dạ dày tá tràng ở bệnh nhân tiền căn nhiễm H.pylori hay hút thuốc lá
- Bệnh ác tính : hút thuốc lá, lạm dụng rượu, nhiễm H.pylori
- Loét bờ miệng nối: phẫu thuật nối ruột
- Xuất huyết tiêu hóa không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc nội soi điều trị.
- Đã truyền trên 5 đơn vị máu / 24 giờ mà không duy trì được huyết động.
- Bệnh nhân có nhóm máu hiếm.
Xem thêm: Tìm hiểu về loét dạ dày
Leave a Reply