Triệu chứng và điều trị bệnh viêm túi mật cấp

Viêm túi mật cấp (VTMC) được định nghĩa là tình trạng viêm của túi mật, với nguyên nhân thường gặp là do tắc nghẽn do sỏi kẹt cổ ống túi mật. Khoảng 90% các ca lâm sàng liên quan đến sỏi túi mật , 10% các ca còn lại viêm túi mật xảy ra khi không có bằng chứng của sỏi. Viêm túi mật không do sỏi thường có liên quan đến vấn đề ứ mật như:  Tắc ống túi mật do u, xơ, hẹp cơ vòng Oddi, nhú tá lớn, chấn thương…

1. Đại cương viêm túi mật cấp

1.1 Giải phẫu túi mật

Túi mật  là một túi chứa hình quả lê liên tục với ống gan chung và ống mật chủ qua ống- túi mật. Kích thước túi mật trung bình từ 7 đến 10 cm chiều dài, 3 đến 5 cm đường tính và thể tích khoảng 30 đến 60 ml.

Túi mật nằm ở mặt dưới gan và được phủ một phần bởi một lớp phúc mạc.

. Túi mật được chia thành đáy túi mật, thân túi mật, phần phễu, cổ túi mật và ống túi mật. Chiều dài ống túi mật thay đổi từ 1 đến 5 cm và đường kính ống túi mật khoảng 3 đến 7 mm, ống túi mật thường hợp với ống gan chung tạo thành một góc nhọn.

Túi mật được quy cấp máu bởi một động mạch duy nhất.

Động mạch túi mật (ĐMTM) có thể xuất phát từ động mạch gan trái, đông mạch gan chung, động mạch vị tá tràng, hay động mạch mạc treo tràng trên, ĐMTM chia thành các nhánh nông và các nhánh sâu trước khi đi vào túi mật. Ống gan chung, gan, và ống túi mật hợp thành các cạnh của tam giác Chacot.  Tam giác này chứa những cấu trúc quan trọng bên trong là động mạch túi mật , động mạch gan phải và hạch bạch huyết của ống túi mật, hạch Calot là nơi hợp lưu chính của các ống bạch huyết của túi mật .

Sinh lý bệnh của viêm túi mật cấp

Sinh bệnh học chính của VTMC là tình trạng tắc nghẽn của ống túi mật. Khi tình trạng tắc nghẽn xảy ra do sỏi chẩn đoán  là Viêm túi mật cấp do sỏi . Sự tắc nghẽn kéo dài, túi mật sẽ bị thiếu máu và dẫn đến hoại tử. Cuối cùng, viêm túi mật cấp thành viêm túi mật hoại tử và  dẫn đến thủng túi mật, viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể.

1.2 Triệu chứng lâm sàng: 

• Sốt
• Đau ¼ trên phải
• Điểm đau murphy (+)
• Vàng da nếu có: viêm sỏi đường mật đi kèm hay hội chứng Mirizzi

1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ viêm túi mật Tokyo Guideline 2018

VTMC hiện nay được chẩn đoán và phân độ  theo Tokyo Guideline 2018

Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp theo Tokyo Guideline:

Bảng 2. Phân độ VTMCtheo Tokyo Guideline 2018 (Khi bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn)

2. Điều trị

2.1 Nguyên tắc điều trị: khi bệnh nhân có tình trạng viêm túi mật cấp phối hợp cùng lúc việc điều trị nội khoa kèm theo việc phẫu thuật hoặc có nhằm ổn định tình trạng cấp tính cho bệnh nhân.

Kháng sinh lựa chọn: Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm.

2.2  Phẫu thuật: 

Cắt túi mật mổ mở hay nội soi được lựa chọn điều trị cho viêm túi mật cấp, cắt túi mật mổ mở chỉ còn áp dụng khi thất bại với mổ nội soi hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật nội soi nhưng không chuyển viện được. Thời điểm can thiệp phẫu thuật ngày nay vẫn còn gây tranh cãi.

Với bệnh nhân có viêm túi mật cấp nhưng có nguy cơ phẫu thuật cao thì dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da (PTGBD) dưới hướng dẫn của siêu âm nên được xem xét.

2.3 Chiến lược can thiệp phẫu thuật: 

Viêm túi mật cấp độ I: phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm (trong vòng 72 giờ là thời điểm khởi phát) là lựa chọn hàng đầu cho những trường hợp này. Tuy nhiên ở nhân có nguy cơ phẫu thuật cao, kháng sinh điều trị và hồi sức nội khoa là lựa chọn đầu tiên. Khi tình trạng bệnh nhân cải thiện với điều trị nội khoa ban đầu, phẩu thuật  cắt túi mật được chỉ định thực hiện,

Viêm túi mật cấp độ II: viêm tụy mật cấp ở giai đoại này có  tinh trang viêm tại chỗ nặng nề, nên phẫu thuật viên Hội Cấn nhắc dựa trên độ khó của việc Cắt túi mật để lựa chọn phong pháp điều trị thích hợp. Có thể được chỉ định ở cơ sở có kinh nghiệm.  nếu bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao cần dẫn lưu túi mật khẩn nếu không nên chuyền bệnh nhân đến trung tâm có kinh nghiệm,

Viêm túi mật cấp độ III: viêm túi mật có có rối loạn chức năng cơ quan. Hồi sức nội khoa, hỗ trợ thông khí, tuần hoàn + kháng sinh kết hợp Phẫu thuật

Cắt túi mật sớm hoặc khân có thể được thực hiện trong điều kiện hồi sức tích cực . đánh giá bằng các thang điểm FOSF, CCI và ASA – PS. Phẫu thuật được thực hiện ở bệnh nhân có tình trạng suy chức năng tim mạch, thận phuc hồi nhanh chóng được đánh giá bằng FOSF có nghĩa là tình trạng suy hệ thống tin hồi phục sau nhập viện và trước phẫu thuật. Vì bệnh. cấp grade III có một hoặc nhiều cơ quan bị rối loạn chức năng, CCI 4 điểm và ASA  PS 3 trở lên là yếu tố đủ để thực hiện cắt túi mật. Nếu không, dẫn lưu túi mật sớm nên được thực hiện. Cắt túi mật trì hoãn (sau 6 tuần kể từ thời điểm xác định) có thể được thực hiện sau khi tình trạng bệnh cấp tính được cải thiện.

2.4 Quản lý viêm túi mật cấp theo Tokyo Guideline 18: 

VTMC độ I, khuyến nghị phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm (trong vòng 72 giờ kể từ thời điểm khởi phát) nếu bệnh nhân đáp ứng với điều trị nội , tuy nhiên điều trị kháng sinh và hồi sức nội khoa vẫn là lựa chọn đầu tiên.

VTMC độ II, nếu bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí (Charlson Comorbidity Index)  CCI <=5 và (American Society of Anesthesiologist ) ASA – PS < 2,chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm được thực hiện sớm hoặc sau khi điều trị nội khoa và/hoặc dẫn lưu túi mật sau đó  phẫu thuật nội soi cắt túi mật

VTMC  độ III:  cắt túi mật nội soi được thực hiện nếu thỏa các  các tiêu chí CCI<3, ASA – PS < 2 và đang được điều trị tại một trung tâm tiên tiến nơi có bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm.

Nếu bệnh nhân không thể phẫu thuật, nên dẫn lưu đường mật sớm/khẩn cấp, sau đó phẫu thuật nội soi cắt túi mật trì hoãn khi tình trạng chung của bệnh nhân đã được cải thiện.

Xem thêm: Sỏi túi mật – Nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị

Tài liệu tham khảo: Bài giảng Điều trị học ngoại khoa – Đại học Y – dược TPHCM