Nhịp nhanh thất trên ECG: Cách phát hiện và điều trị hiệu quả

Nguyên nhân thường gặp là do bệnh động mạch vành, bệnh cơ tm, do thuốc và độc chất… Cơ chế của nó là do vòng vào lại tại tâm thất ở hệ thống purkinje hoặc sự vòng vào lại giữa 2 nhánh tại bó His.

+ Nhịp nhanh thất không bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài <30s)

+ Nhịp nhanh thất bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài >30s)

+ Nhịp nhanh thất đơn dạng hay đa dạng

+ Nhịp nhanh thất vòng vào lại nhánh

+ Nhịp nhanh thất 2 chiều

+ Xoắn đỉnh

+ Cuồng thất

+ Rung thất

– Tần số từ 120 – 250 lần/phút.

– Phức bộ QRS  rộng >0,12 giây, QRS biến dạng và thay đổi thứ phát đoạn ST-T, phức bộ QRS tương đối đều.

– Sóng P có tần số chậm hơn phức bộ QRS (60 – 100 lần/phút) có dấu hiệu phân ly nhĩ thất, đây là đặc điểm quan trọng trong chẩn đoán nhịp nhanh thất trên ECG.

– QRS cùng dương hoặc cùng âm ở các chuyển đạo trước ngực. Nếu là cùng âm thì gần như chắc chắn đây là dấu hiệu của nhịp nhanh thất.

– NTT/T ngoài cơn tim nhanh (nếu có) mà hình dạng giống QRS trong cơn thì chắc chắn là nhịp nhanh thất

– Thời gian của nhịp nhanh thất kéo dài >30 giây gọi là nhịp nhanh thất bền bỉ, nếu thời gian đó  ≤ 30 giây gọi là nhịp nhanh thất không bền bỉ.

– Nhịp nhanh thất đơn dạng: tất cả các phức bộ QRS trong cơn nhanh thất đều giống nhau về hình dạng và biên độ.

– Nhịp nhanh thất đa dạng:

+ Nhịp nhanh thất Xoắn đỉnh: tần số tim thường từ 200 – 250 lần/phút , phức bộ QRS giãn rộng, thay đổi nhiều về hình dạng, biên độ, -> phức bộ QRS có dạng như xoay xung quanh một trục cố định. Xoắn đỉnh có thể tự hết hoặc  tiến triển rung thất..

Một số trường hợp có QRS dãn rộng và nhịp tim nhanh nhưng không phải nhịp nhanh thất:

– Block nhánh

– Tim nhanh trong hội chức kích thích sớm (H/C W.P.W) có sự dẫn truyền theo chiều ngược.

Rung thất: Các sóng lăn tăn với tần số rất nhanh, không đồng đều: Không có sóng P,  Tần số rung > 300 lần/phút, không phân biệt được các phức bộ QRS. Đây là trường hợp rất nghiêm trọng cần hồi sinh tim phổi ngay lập tức.

–         Bước 1: cần loại trừ nhịp nhanh xoang kèm theo block nhánh (thường có sóng P đi trước mỗi phức bộ QRS).  loại trừ nhịp xoang

–         Bước 2: Tiếp theo nhìn vào các đạo trình ở trước ngực từ  V1-V6 xem có dạng RS hoặc qR, Rs, QS hay không->   có thể hướng tới khả năng là nhịp nhanh thất.

–         Bước 3: Nếu có RS, đo khoảng cách từ khởi đầu sóng R đến đáy sóng S ( khoảng RS ). Nếu có khoảng cách R-S ở chuyển đạo bất kỳ > 100ms, Chẩn đoán  VT.

Thuốc là phương pháp điều trị phổ biến nhất cho nhịp nhanh thất, bao gồm beta-blocker, chẹn kênh canxi và các loại thuốc khác. Phẫu thuật và điện xung tim thường được sử dụng khi thuốc không hiệu quả hoặc bệnh lý nặng. Dưới đây đề cập đến phương pháp điều trị dựa trên biểu hiện rối loạn lâm sàng.

– Thở ôxy, đường truyền TM, monitor…

– Ngừng ngay digital nếu đang dùng

– Khi huyết động học không ổn định, xét xem bệnh nhân còn đáp ứng với nhận biết huyết áp và/hoặc mạch, người ta khuyến cáo phương pháp sau:

• Sốc điện: sốc đồng bộ 100J đến 200J (1 pha) hoặc 50J đến 100J (2 pha)• Nếu cần thiết phải được điều trị bằng khử rung ngay lập tức.

•Khi không đáp ứng với phá rung ngoài cơ thể. Sử dụng thêm các thuốc an thần hoặc giảm đau và các thuốc chống loạn nhịp mạnh đường tĩnh mạch như các thuốc: barbiturat, benzodiazepin, midazolam, propofol…..

• Khi bệnh nhân vẫn không đáp ứng và vô mạch cần tiến hành  hồi sức tim phổi chuẩn theo phác đồ.

Nếu bệnh nhân có đáp ứng nhưng tình trạng tái phát sau chuyển nhịp cần tiếp tục điều trị thuốc tìm ra căn nguyên như: nhồi máu cơ tim, rối loạn điện giải, và nhiễm độc thuốc và các độc chất…. .

Chuyển nhịp và khử rung được tiến hành nhắc lại  ởkhi bệnh nhân có huyết động không ổn định.

– Khi bệnh nhân có  VT tái phát hoặc VT chưa tìm được nguyên nhân rõ ràng, sử dụng các loại thuốc như sau:

• Amiodarone: an toàn, dung nập tốt trong điều trị VT cấp tính. Liều tải 150mg (TTM) trong 10 phút, liều duy trì 1mg/ph trong 6 giờ, sau đó 0.5 mg/phút. (Phác đồ bệnh viện nhân dân 115).

• Lidocaine: có hiệu quả điều trị nhanh thất tái phát hoặc bền bỉ. Lưu ý độc tính của lidocaine như co giật, lơ mơ thậm chí là ngưng tim ngưng thở.

– Sử dụng các thuốc chống loạn nhịp: Amiodarol, chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển, giảm đau

– Sốc đồng bộ chuyển nhịp trong trường hợp cần thiết

– Điều trị các bệnh đồng mắc/ bệnh căn nguyên như: thiếu máu cục bộ cơ tim, suy tim, rối loạn điện giải, độc chất….

– Bệnh nhân có hội chứng của VT có không có bệnh tim bất thường về cấu trúc, cân nhắc  chẹn kênh canxi hoặc chẹn beta có thể được sử dụng.

– Mời bác sĩ chuyên khoa hội chẩn để kiểm tra ICD

– Kiểm tra lại hoạt động của ICDs: Kiểm tra các thông số xác định trị liệu của thiết bị ICD có thể quyết định cung cấp trị liệu phù hợp hơn và tránh trị liệu không phù hợp.

Các phương pháp điều trị khác:

+ Tạo nhịp vượt tần số: thường áp dụng với tim nhanh do cơ chế vào lại

+ Triệt đốt bằng sóng năng lượng cao tần là một trong những phương pháp triệt để có tỉ lệ thành công cao.

Tài liệu tham khảo: Phác đồ bệnh viên nhân dân 115

Xem thêm: