Suy động mạch vành dẫn tới bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể là mạn tính (bệnh động mạch vành mạn) hay suy cấp tính (suy động mạch vành cấp). Biểu hiện lâm sàng của suy vành là cơn đau thắt ngực. Trên lâm sàng, suy động mạch vành mạn có thể biểu hiện bới 1 trong 5 dạng sau: cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực Prinzmetal, thiếu máu cơ tim yên lặng, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và hở van hai lá do bệnh mạch vành.
1. Phân biệt bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh mạch vành:
Thiếu máu cục bộ là thuật ngữ mang tính chất sinh lí dùng để chỉ tình trạng mất cân bằng giữa nhu cầu oxy của cơ tim và khả năng cung cấp oxy của mạch vành. Trong khi thuật ngữ bệnh mạch vành dùng để chỉ một tình trạng mất chức năng tưới máu một cách tối ưu của động mạch vành do nhiều nguyên nhân khác nhau mà thường thấy nhất là do nguyên nhân xơ vữa động mạch vành.
Do đó không phải tất cả thiếu máu cục bộ cơ tim đều là do bệnh mạch vành, mà còn nhiều lí do khác nữa chẳng hạn như bệnh cơ tim phì đại (nhu cầu gia tăng trong khi động mạch vành vẫn còn toàn vẹn). Và không phải tất cả bệnh mạch vành đều là do xơ vữa động mạch gây ra mà còn do nhiều nguyên nhân khác nữa chẳng han như viêm nút động mạch vành cũng gây ra tình trạng suy giảm tưới máu vành (suy động mạch vành).
Phân loại bệnh tim thiếu máu cục bộ:
Mạn tính
1. Cơn đau thắt ngực ổn định.
2. Cơn đau thắt ngực biến thái (Prinzmetal).
3. Thiếu máu cơ tim yên lặng.
4. Bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ
Cấp tính
1. Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI).
2. Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI).
3. Cơn đau thắt ngực không ổn định (UA).
Xem phân loại chẩn đoán theo ICD-10
Bệnh nguyên của bệnh động mạch vành:
– Xơ vữa động mạch.
– Di tật bẩm sinh động mạch vành.
– Nghẽn động mạch vành do thuyên tắc (thường gây hội chứng vành cấp).
– Cầu cơ tim.
– Viêm động mạch vành trong bệnh hệ thống (Lupus ban đỏ, bệnh Kawasaki, bệnh Takayasu,…)
Cơn đau thắt ngực là hậu quả của tình trạng thiếu máu cục bô cơ tim, xảy ra khi có sự mất cân bằng trong cung – cầu oxy cho cơ tim: tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm tưới máu cơ tim do bệnh mạch vành. Sự gia tăng nhu cầu về oxy của cơ tim xảy ra trong 3 trường hợp sau: tăng tần số tim – tăng sức căng thành tâm thất trái – tăng co bóp cơ tim.
a) Cơn đau thắt ngực do sự gia tăng nhu cầu oxy của cơ tim:
– Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy của cơ tim như đã nói là tăng tần số tim, tăng lực căng thành tâm thất và tăng sức co bóp cơ tim, trong đó yếu tố tăng tần số tim là quan trọng nhất.
– Các trường hợp có thể gây ra tăng nhu cầu oxy của cơ tim là các stress về thể chất lẫn tinh thần, gắng sức, sau khi ăn no, sốt, cường giáp và hạ đường huyết.
a) Cơn đau ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cho cơ tim:
– Cơ chế bệnh sinh này không chỉ xảy ra đối với thể bệnh đau thắt ngực ổn định mà còn xảy ra đối với thể bệnh mạch vành cấp.
– Tổn thương động mạch vành do xơ vữa động mạch làm thay đổi chức năng của nội mạc mạch máu, dẫn tới tình trạng tăng đáp ứng co mạch khi có kích thích. Tiểu cầu và bạch cầu tiết ra chất co mạch như serotonin, thromboxan A2.
– Trong thể bệnh mạch vành mạn tính có thể có ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim thay đổi do sự thay đổi co mạch.
2. Tiếp cận chẩn đoán
– Cơn đau thắt ngực ổn định là một hội chứng lâm sàng biểu hiện bằng tăng cảm giác khó chịu ở ngực, hàm dưới, vai, lưng hoặc cánh tay. Triệu chứng này gia tăng khi gắng sức hoặc stress tình cảm, biến mất khi ngâm nitroglycerin.
– Một bệnh nhân đến khám vì đau ngực, thăm khám lâm sàng bao gồm: hỏi bệnh sử, khám thực thể, lượng định các yếu tố nguy cơ bằng lâm sàng và cận lâm sàng. Sau cùng là chỉ định làm các test cần thiết giúp chẩn đoán xác định bệnh mạch vành mạn. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán cơn đau thắt ngực mạn tính là chụp động mạch vành. Tuy nhiên vẫn có trường hợp chụp mạch vành nhưng không chẩn đoán được khi mà đau thắt ngực ổn định này là do tổn thương vi mạch gây thiếu máu cục bộ cơ tim (cơn đau thắt ngực vi mạch).
Tóm tắt các bước chẩn đoán trước điều trị.
Bước 1: Đánh giá lâm sàng (chưa cần phải dùng cận lâm sàng) đối với một bệnh nhân đến khám vì triệu chứng đau ngực. Mục đích cuối cùng là chẩn đoán sơ bộ đau là đau thắt ngực (bệnh mạch vành mạn) với khả năng chẩn đoán dúng là cao hay thấp hay trung bình và phân độ năng của đau thắt ngực.
❖ Bước 1 -1: xem xét tinh chất đau ngực:
– Hỏi bệnh sử là phần quan trọng nhất trong chẩn đoán đau thắt ngực.
– Đau thắt ngực được gọi là ổn định khi các đặc điểm của cơn đau (tần suất – độ nặng – thời gian đau – giờ xuất hiện – yếu tố làm nặng) không thay đổi trong vòng 60 ngày trước..
– Một số bệnh nhân có thể không đồng ý với chúng ta khi sử dụng từ đau vì rằng theo họ đó là một cảm giác khó chịu ở ngực: đè nặng, bóp nghẹt, nóng bỏng, khó tiêu, xiết chặt, tức, đầy đầy,…
– Các chi tiết khác không thể bỏ qua khi hỏi bệnh sử là hoàn cảnh khởi phát cơn đau, vị trí đau, cách khởi phát cơn, thời gian đau và cách hết đau, hướng lan của đau.
1. Vi trí, đau sau xương ức.
2. Tinh chất đau thắt.
3. Cường đô nhẹ hoặc trung bình (từ CCS 1 – 2)
4. Hướng lan: cổ, hàm dưới, vai và cánh tay trái.
5. Thời gian đau: thường dưới 15 phút.
6. Hoàn cảnh khởi phát cơn đau: đau xuất hiện trong các trường hợp có tăng nhu cầu tiêu thụ oxy như gắng sức, stress tình cảm, sau khi ăn,…
7. Yếu tố làm giảm: nghỉ ngơi, ngâm nitrate.
8. Triều chứng toàn thân đi kèm: thường không có triệu chứng toàn thân. Một số trường hợp có thể có tái mặt, vã mồ hôi, thay đổi mạch và huyết áp.
– Chú ý một số bệnh nhân có thiếu cơ tim cục bộ nhưng không có đau hoặc khó chịu ở ngực nhưng không phải là không có triệu chứng, những bệnh nhân này có triệu chứng tương đương với đau thắt ngực. Biểu hiện này là do rối loạn chức năng tâm thu hoặc chức năng tâm trương của thất trái. Các biểu hiện tương đương với đau thắt ngực bao gồm: khó thở khi gắng sức và mệt hoăc cảm giác kiệt sức khi gắng sức (giảm mức đô gắng sức do mệt hoăc do khó thở).
❖ Khi đã hỏi và xác định đây rất có khả năng là đau thắt ngực thì phải phân độ nặng của cơn đau theo CCS:
– Độ IV: đau đối với mọi hoạt động, kể cả khi nghỉ.
– Độ III: Hạn chế hoạt động thông thường mức độ nặng. Đau khi đi bộ 1 – 2 khu nhà hoặc leo một tầng lầu với tốc độ bình thường và điều kiện bình thường.
– Độ II: Hạn chế hoạt động thông thường mức độ nhẹ. Đau xảy ra khi đi bộ hay lên cầu thang nhanh, lên dốc, đi bộ hoặc lên cầu thang sau khi ăn, hoặc trong gió lạnh, trời lạnh hoặc chỉ vài giờ sau khi thức dậy. Hoặc đau thắt ngực xảy ra khi đi bộ hơn 2 khu nhà hoặc leo hơn 1 tầng lầu với tốc độ bình thường và trong điều kiện bình thường.
– Độ I: Các hoạt động thông thường (đi bộ, lên cầu thang) không làm đau thắt ngực. Cơn đau thắt ngực chỉ xảy ra khi gắng sức nhiều hoặc nhanh.
Bước 2: Đề nghị các xét nghiệm thường qui khảo sát ban đầu đối với bệnh nhân đến khám vì đau thắt ngực.
Các xét nghiệm ban đầu cần thiết cho một bệnh nhân đến khám vì đau thắt ngực:
1. Các xét nghiệm thường qui chung.
2. Bilan lipid.
3. Đường huyết lúc đói.
4. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp.
5. Điện tâm đồ lúc nghỉ.
6. X – quang ngực.
7. Siêu âm tim lúc nghỉ.
Bước 3: Xem xét lần lượt bệnh nhân có cần làm các xét nghiệm khảo sát tim mạch không xâm lấn hay không.
Xem xét chỉ định ECG gắng sức
Test gắng sức là một cận lâm sàng quan trong giúp chẩn đoán và lượng giá khả năng tử vong cho bệnh nhân. Nó là cận lâm sàng phải được nghĩ tới đầu tiên để chẩn đoán cho bệnh nhân. Vấn đề đặt ra khi làm test gắng sức là gắng sức thể lực hay gắng sức bằng thuốc.
Xem xét chỉ định test sắng sức bans hình ảnh (siêu âm và xạ ki sắng sức).
Xem xét chỉ định Holter ECG.
❖ Chỉ đinh loaiI (rất nên làm cho bênh nhân’):
– Nghi ngờ có loạn nhịp tim trên bệnh nhân đau thắt ngực.
❖ Chỉ đinh loại Ila (cân nhắc nhưng có xu hướng sẽ cho bênh nhân thực hiên):
– Nghi đau thắt ngực do co thắt mạch (đau thắt ngực Prinzmetal).
Xem xét chỉ định MSCT
Không nên làm cho các đối tượng sau (muốn làm cho ai cũng được trừ những người này vì làm cũng không có lợi nhiều nhưng không có hại gì đáng kể cho bệnh nhân):
– Bệnh nhân đau ngực khả năng do bệnh mạch vành thấp kèm theo ECG gắng sức hoặc trắc nghiệm stress hình ảnh không kết luận được (chỉ định loại IIb)
Bước 4: Xác đinh nguy cơ tử vong tim mạch trên bệnh nhân đến khám vì đau thắt
ngực:
Có 3 cách để phân tầng nguy cơ:
– Cách 1: chỉ số thảm lăn.
– Cách 2: dựa vào các test không xâm nhập kh- Cách 3: phân tầng dựa trên chụp mạch vành (xem ở bước 4)
Bước 5: Xem xét chỉ đinh chụp mạch vành cho bệnh nhân
Chụp động mạch vành là phương pháp thăm dò xâm nhập, chính xác nhất để xác định chẩn đoán nghẽn mạch vành do xơ vữa động mạch hoặc bệnh mạch vành do co thắt mạch vành, bệnh Kawasaki, bóc tách động mạch vành và bệnh mạch vành do xạ trị.
Chụp mạch vành được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh mạch vành. Triệu chứng đau thắt ngực ổn định có điển hình hay không, kết hợp với bệnh nhân ở nhóm có khả năng bệnh mạch vành cao sẽ qui định mức dương nghiệm của chụp động mạch vành.
Leave a Reply