Thay toàn bộ xương đùi điều trị ung thư xương

Thay toàn bộ xương đùi có thể coi là 1 trong những đại phẫu thuật. Phẫu thuật này có thể coi là phẫu thuật có đường mổ lớn nhất cơ thể, đảm bảo bộc lộ được cả khớp háng, khớp gối với chiều dài trung bình đường mổ cho 1 người có thể hình bình thường vào khoảng 50-60 cm. Phẫu thuật này có thể coi là bao gồm cả phẫu thuật thay khớp háng và thay khớp gối nên mức độ nặng của phẫu thuật hơn rất nhiều lần 2 phẫu thuật trên cộng lại.

1. Tổng quan thay toàn bộ xương đùi trong điều trị ung thư xương

Như đã nói, Phẫu thuật này có thể coi là bao gồm cả phẫu thuật thay khớp háng và thay khớp gối nên mức độ nặng của phẫu thuật hơn rất nhiều lần 2 phẫu thuật trên cộng lại. Các nguy cơ biến chứng thì tăng lên gấp nhiều lần. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật cũng như quan điểm điều trị, việc thay toàn bộ xương đùi có xu hướng tăng lên và chủ yếu chỉ định cho các trường hợp ung thư xương đùi là chính. Tuy vậy, ít ai biết rằng, những ca thay xương đùi đầu tiên lại chỉ định cho bệnh lý lành tính.

Buchman được coi là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật thay toàn bộ xương đùi nhân tạo cho bệnh nhân bị bệnh Paget vào năm 1965. Chỉ nhắc đến thay thế toàn bộ xương đùi thì năm 1966, Ottolenghi thông báo trường hợp thay toàn bộ xương đùi bằng xương đồng loại cho 1 bệnh nhân bị nhiễm trùng. Những năm 70 của thế kỷ 20, tại Mayo Clinic, trung tâm y khoa hàng đầu nước Mỹ, chỉ định chính cho ung thư xương vẫn là cắt cụt sau đó là phối hợp các điều trị khác như hoá chất. Marcove được coi là 1 trong những người tiên phong trong việc tiến hành thay toàn bộ xương đùi điều trị ung thư cho bệnh nhân với các kết quả được báo cáo vào năm 1974 và 1977 trong đó ông cũng chỉ ra những hạn chế của các thiết kế hiện có trong việc phục hồi chức năng khớp háng và khớp gối của bệnh nhân trong đó nhấn mạnh đến các thiết kế khớp gối kiểu bản lề ở giai đoạn đó, tuy có ưu điểm làm vững được khớp gối do các dây chằng đã bị cắt bỏ tuy nhiên vẫn còn hạn chế do biên độ gấp tối đa của các bệnh nhân chỉ đạt được tối đa 90 độ.

Phẫu thuật thay thế toàn bộ xương đùi thực hiện vào năm 1952 bởi Buchman, báo cáo kết quả tốt sau 6 tháng. Tuy vậy, từ đó đến nay, đây vẫn là phẫu thuật ít gặp, phức tạp, ít trung tâm y tế trên thế giới thực hiện được nên không có nhiều báo cáo được thực hiện. Hầu hết các báo cáo dưới dạng ca lâm sàng, hoặc với số lượng ít trong nhiều năm. Phẫu thuật thay toàn bộ xương đùi được chỉ định cho các bệnh nhân có khối u xương ác tính hoặc là phẫu thuật thay thế thì 2 trên các bệnh nhân không phải bệnh lý ác tính khác. Toepfer so sánh kết quả phẫu thuật thay toàn bộ xương đùi của 22 bệnh nhân chia làm 2 nhóm bệnh nhân có bệnh lý ung thư và không phải ung thư cho kết quả khá thú vị khi điểm chức năng trung bình của nhóm bệnh nhân ung thư cao hơn có ý nghĩa với 19/30 điểm so với nhóm bệnh nhân không phải ung thư là 9/30 điểm. Một số biến chứng gặp phải là biến chứng về phần mềm (cứng khớp, trật khớp) chiếm 59%, nhiễm trùng 22%, gãy dụng cụ khớp 9%.

2. Những điểm lưu ý

2.1  Chỉ định thay toàn bộ xương đùi:

Chỉ định thay toàn bộ xương đùi thường được cân nhắc thận trọng và thường cho những lựa chọn điều trị khi phải cân nhắc khả năng tháo khớp háng hoặc cắt cụt cao cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc đánh giá bệnh nhân cũng cần kỹ lưỡng để đảm bảo sự thành công cao của phẫu thuật.

0 Đối với bệnh lý u xương, xương đùi là xương thường bị tổn thương nhất, cả u nguyên phát hoặc di căn. Đối với tổn thương u xương đầu dưới xương đùi, 1 số trường hợp có thể phẫu thuật cắt cụt hoặc giữ lại phần cẳng chân và tạo hình bằng kỹ thuật của van Nes (van Nes rotationplasty) để tạo thuận lợi cho việc sử dụng chân giả của bệnh nhân. Trong những trường hợp có chỉ định như trên, việc thay toàn bộ xương đùi đem lại những lợi ích hơn cho bệnh nhân.

o Cùng với số lượng phẫu thuật thay khớp háng tăng lên là số lượng các trường hợp phải thay lại khớp cũng tăng theo. Một trong những vấn đề khó khăn trong việc thay lại khớp đó là sự mất .thể tích xương đùi do tiêu xương, có thể nhiễm trùng hoặc không. Một số trường hợp, tiêu xương nhiều, việc tạo hình lại xương đùi bằng các phương pháp truyền thống là không khả thi và do đó, chỉ định thay toàn bộ xương đùi trong các trường hợp này cũng được đặt ra. Đôi khi việc thay toàn bộ xương đùi đồng thời giải quyết cả những vấn đề của khớp gối hoặc khớp háng lân cận cùng bên do thường các khớp này cũng xuất hiện các tổn thương thoái hoá.

0 Một số tôn thương khác cũng ảnh hưởng đến chất lượng xương đùi, có thế gây gãy bệnh lý hoặc các biến dạng sớm của xương như các tổn thương trong bệnh Paget, trường họp đầu tiên được thay toàn bộ xương đùi bởi Buchman năm 1965. Tương tự’ như các tổn thương thể giả u và tổn thương khớp trong bệnh Hemophilia cũng là những trường hợp được cân nhắc thay xương đùi toàn bộ.

2.2  Kỹ thuật phẫu thuật:

o Có 2 thiết kế chính cho thay toàn bộ xương đùi, đó là thay toàn bộ xương đùi kiếu nội tuỷ (intramedullary total femur replacement IM-TFR) và thay toàn bộ xương đùi dùng cho các trường hợp u (“tumortype” TFR). Thiết kế của xương đùi nhân tạo kiểu IM-TFR dựa trên nguyên tắc là tạo kết nối giữa 2 khớp háng và khớp gối nhân tạo trước đó, có thể thực hiện theo 2 cách: 1 là sử dụng 1 khúc nối nội tuỷ để liên kết 2 khớp háng và khớp gối nhân tạo trước đó mà cả 2 khớp nhân tạo vẫn còn được cố định chắc vào xương,  2 là sử dụng 1 khúc nối liên kết với khớp háng và khớp gối thay lại qua khớp nối khi phải thay lại đồng thời cả khớp háng và khớp gối nhân tạo. Thiết kế của xương đùi toàn bộ kiểu IM-TFR có thuận lợi là hạn chế được việc mở rộng đường mổ ở vùng giữa xương đùi tuy nhiên cũng có hạn chế là phải có đầy đủ các lựa chọn cho khúc nối nội tuỷ để phù hợp với các khớp háng và khớp gối nhân tạo sẵn có trong trường hợp không phải thay lại khớp háng và khớp gối nhân tạo do còn cố định vững chắc vào xương.

o Đường mổ thường là đường ngoài vào xương đùi, phía trên khớp háng thường sẽ vào khớp háng qua đường trước. Ở phần khớp gối, có thể là đường cạnh ngoài bánh chè nếu có thực hiện thay khớp gối với khớp bản lề. Phần lớn các thiết kế xương đùi nhân tạo có thiết kế cố định góc của cổ xương đùi cũng như độ xoay ngoài của khối lồi cầu, điều này hạn chế khả năng tùy chỉnh trong phẫu thuật của phẫu thuật viên và làm tăng nguy cơ trật khớp háng và trượt của xương bánh chè ở’ rãnh lồi cầu có thế gây đau mặt trước khớp gối sau mổ. Do đó thiết kế khớp háng thường sẽ là dạng bán phần hoặc toàn bộ kiểu khoá (constrained) đế chống trật khớp háng. Đối với các trường hợp thay toàn bộ xương đùi do ung thư, 0 cối thường không can thiệp, khớp háng sử dụng dạng bán phần và bao khớp được khâu kỹ để tránh trật khớp háng. Tình trạng trượt của bánh chè trên rãnh lồi cầu cần được đánh giá kỹ trước khi cố định khớp. Việc phục hồi điểm bám các khối cơ, đặc biệt các cơ dạng khớp háng rất quan trọng để đảm bảo vận động khớp háng được tương đối bình thường. Mặc dù trên xương đùi nhân tạo có các lỗ để khâu phục hồi điểm bám tuy nhiên, việc phục hồi điểm bám các cơ vào xương đùi nhân tạo là 1 phần, phần còn lại là việc khâu tạo điểm kết dính định hướng giữa ‘các gân để đảm bảo được chức năng vận động sau mổ. Việc khâu đính các điểm bám gân vào xương đùi nhân tạo được thuận lợi hơn nhờ các lưới cố định quanh xương nhân tạo. Những cải tiến về vật liệu nhằm làm tăng khả năng bám dính của mô vào vật liệu nhân tạo.

Phục hồi chức năng: Sự khó khăn cho việc tập phục hồi chức năng chủ yếu cho các động tác của khớp háng do các điểm bám của khối cơ mông, các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ tứ đầu đùi, cơ thắt lưng chậu cần có thời gian đế tạo liên kết vững chắc. Vì vậy, giai đoạn đầu, trong khoảng 3-4 tuần đầu, các động tác của khớp háng chi thực hiện thụ động và hạn chế. Bệnh nhân có thể tập đứng, tỳ chân chịu lực tăng dần tùy theo khả năng và đi lại với dụng cụ trợ đỡ. Việc tập khớp gối và khớp háng chỉ tích cực dần sau 3 tuần để đảm bảo các kết nối mô mềm tương đối vững chắc. 

2.3 Tai biến, biến chứng:

o Biến chứng hàng đầu đáng lo ngại nhất là nhiễm trùng. Nhiều báo cáo của các tác giả cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng của phẫu thuật thay toàn bộ xương đùi cao hơn hẳn so với các phẫu thuật khác. Yếu tố thuận lợi cho vấn đề nhiễm trùng là cơ địa bệnh nhân ung thư miễn dịch không tốt như người bình thường và đường mổ lớn, bóc tách phần mềm nhiều.
Trật khớp háng là biến chứng cần quan tâm. Nguyên nhân chính là do việc phục hồi bao khớp và phần mềm không đảm bảo để làm vững khớp nhân tạo do đó cần lưu ý trong việc phục hồi phần mềm và việc tập luyện sau phẫu thuật.

Tác giả: PGS.TS. Trần Trung Dũng (chủ biên) và cộng sự, Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình và Y học thể thao, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City .

HASHTAG: #Chấn thương chỉnh hình, #Ung thư xương, #Thay toàn bộ xương đùi, #Phương pháp phẫu thuật chi dưới 

Tài liệu tham khảo

1. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. Fourth Edition – WHO

–  OMS accessed: 05/04/2020.

2.     Anderson M.E. (2016). Update on Survival in Osteosarcoma. Orthop Clin North Am, 47(1), 283-292.
3.     Biermann J.S., Chow w., Adkins D.R. và cộng sự. (2019). NCCN Guidelines Index Table of Contents Discussion. Bone Cancer, 96.
4.     Malawer M.M., Wittig J.C., Bickels J. và cộng sự. (2015), Operative Techniques in Orthopaedic Surgical Oncology, Lippincott Williams & Wilkins.
5.     Ernest u. Conrad. Book Orthopeadic Oncology 2010. Page 117
6.     Buchman J. (1965). TOTAL FEMUR AND KNEE JOINT REPLACEMENT WITH A VITALLIUM ENDOPROSTHESIS. Bull Hosp Joint Dis, 26, 21-34.
7.     Ahmed A.R. (2009). Total femur replacement. Arch Orthop Trauma Surg, 130(2), 171.
8.     Toepfer A., Haưasser N., Petzschner I. và cộng sự. (2018). Is total femoral replacement for non-oncologic and oncologic indications a safe procedure in limb preservation surgery? A single center experience of 22 cases. Eur J Med Res, 23.
9.     Reddy K.B. (2017). Total Femoral Prosthesis in Malignant Bone Tumours: A Case Series. CTOIJ, 3(3).
10.   Kakimoto T., Matsumine A., Asanuma K. và cộng sự. The clinical outcomes of total femur prosthesis in patients with musculoskeletal tumors. SICOT J, 5.
11.   Sewell M.D., Spiegelberg B.G.I., Hanna S.A. và cộng sự. (2009). Total femoral endoprosthetic replacement following excision of bone tumours. J Bone Joint SurgBr, 91(11), 1513-1520.
12.   Kalra s., Abudu A., Murata H. và cộng sự. (2010). Total femur replacement: primary procedure for treatment of malignant tumours of the femur. Eur J Surg Oncol, 36(4), 378-383.

13. Puri A., Gulia A., và Chan W.H. (2012). Functional and oncologic outcomes after excision of the total femur in primary bone tumors: Results with a low cost total femur prosthesis. Indian J Orthop, 46(4), 470-474.