Như chúng ta đã biết bệnh màng trong là một bệnh rất nguy hiểm có thể đe dọa đến tính mạng ở trẻ sơ sinh và để lại di chứng sau này cho trẻ. Vậy chúng ta điều trị và dự phòng bệnh này như thế nào? Bây giờ chúng ta sẽ bắt đầu tìm hiểu nhé.
1. Điều trị bệnh màng trong
Chiến lược điều trị bao gồm:
Can thiệp đặc hiệu:
- Liệu pháp Oxy: Thở oxy qua dụng cụ, thở CPAP, đặt nội khí quản, thở máy
- Liệu pháp surfactant
- Liệu pháp corticoid trước sinh
Điều trị nâng đỡ :
- Duy trì thân nhiệt
- Chống toan máu
- Cung cấp đủ năng lượng, nước, điện giải…
- Chống nhiễm trùng
1.1 Can thiệp đặc hiệu bệnh màng trong:
1.1.1 Liệu pháp oxy
- Thở oxy qua dụng cụ
- Thở CPAP
- Đặt nội khí quản, thở máy
1.1.1.1 Thở oxy qua dụng cụ:
– Mục tiêu: Giữ SpO2 = 88 – 92% (ở trẻ non tháng <33 tuần), 90 -95% ( ở trẻ >33 tuần)
– Cách cung cấp: Liều Oxy cung cấp cho trẻ sơ sinh tùy thuộc vào ác mức độ suy hô hấp và được điều chỉnh theo từng loại dụng cụ:
- Thở Oxy liều cao khi tím trung tâm, suy hô hấp mức độ nặng khi không đap ứng với liều trung bình
- Thở oxy liều trung bình khi suy hô hấp mức độ trung bình – nặng
- Thở oxy liều thấp khi suy hô hấp mức độ nhẹ
|
Dụng cụ |
Lưu lượng Oxy | Ưu điểm | Nhược điểm |
| Gọng mũi | Thấp <0.5L/phút
Trung bình 0.5-1 L/phút Cao 1-2 L/phút |
Lưu lượng oxy thấp như yêu cầu
Đặt đúng cách thì lượng oxy được duy trì liên tục |
Loại riêng cho trẻ sơ sinh
Cần dụng cụ kiểm soát được lưu lượng oxy thấp Oxy lạnh trực tiếp vào phổi |
| Ống thông mũi | Thấp <0.5L/phút
Trung bình 0.5-1 L/phút Cao 1-2 L/phút |
Lưu lượng oxy thấp như yêu cầu
Đặt đúng cách thì lượng oxy được duy trì |
Tắc, kích thích, trầy xước
Cần dụng cụ kiểm soát được lưu lượng oxy thấp Oxy lạnh trực tiếp vào phổi |
| Lều Oxy | Thấp <3 L/phút
Trung bình 3 – 5L/phút Cao >5L/phút |
Làm ấm được oxy
Có thể đưa vào lượng oxy lớn |
Cần lưu lượng oxy cao để đạt được lưu lượng oxy cần thiết |
| Mặt nạ | Thấp <1L/phút
Trung bình 1-2 L/phút Cao >2l/phút |
Oxy có thể được cho nhanh Thích hợp cho việc thở oxy trong thời gian ngắn | Lưu lượng thấp và mặt nạ nhỏ thì CO2 thể cao
Khó bú khi đang thở oxy Khó cố định mặt nạ |
| Lồng ấp | Nếu dùng lều Oxy trong lồng ấp thì xem ở trên
Nối trực tiến oxy vào lồng ấp thì tùy theo tùng nhà sản xuất |
Làm ấm được Oxy | Khó khăn đưa oxy vào
Lưu lượng rất cao để đạt được nồng độ oxy cần Khó duy trì nồng độ oxy khi mở lồng ấp |
1.1.1.2 Thở áp lực dương liên tục (CPAP)
Các khái niệm:
CPAP (Continous Positive Airway Pressure): áp lực dương liên tục
NCPAP (Nasal Continous Positive Airway Pressure): áp lực dương liên tục qua mũi
PEEP (Positive End Expiratory Airway Presure): áp lực dương cuối kì thở ra
Đại cương:
- Phương pháp hỗ trợ không xâm lấn ở bệnh nhân suy hô hấp còn tự thở + thất bại với Oxy
- Ứng dụng chế độ thở tự nhiên bằng cách duy trì một áp lực dương liên tục suốt chu kì thở
- Giảm tỉ lệ đặt nội khí quản
CPAP có thể được thực hiện qua sonde mũi, mặt nạ hoặc nội khí quản.
Tác dụng của CPAP:
– Giúp phế nang không bị xẹp cuối kì thở ra à tăng dung tích cặn chức năng
– Giảm shunt trong phổi: cải thiện tình trạng xẹp phổi à cải thiện shunt
– Làm dãn phế quản nhỏ à giảm sức đề kháng không khí vào phổi đến mức tối thiểu à giảm công phải sử dụng khi tự thởà giảm suy hô hấp
– Tái phân bố nước ở mô kẻ phổi 🡪làm cải thiện trao đổi khí
| Chỉ định:
Suy hô hấp do hội chứng nguy kịch hô hấp ở trẻ non tháng Điều trị cơn ngưng thở ở trẻ non thàng Co kéo cơ hô hấp nhiều sau khi đặt nội khí quản Thở oxy qua lều hoặc ống thông mũi với FiO2>30% nhưng không cải thiện hoặc nặng hơn Sau ngưng thở máy Phù phổi, xuất huyết phổi, xẹp phổi, liệt cơ hoành |
Chống chỉ định:
Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu Sốc giảm thể tích Thoát vị cơ hoành Tắc lỗ mũi sau Chảy máu mũi năng Hở hàm ếch Viêm ruột hoại tử Tăng áp lực nội sọ… |
Kỹ thuật tiến hành
Nguyên tắc:
- Chọn Fi02 để bảo đảm SaO2 là 90-95% và PaO2 là 75-90mmHg.
- Đang tím tái nặng, SaO2 giảm nặng, có cơn ngưng thở kéo dài: FiO2 khởi đầu 100% theo dõi mỗi 15ph, tùy theo đáp ứng lâm sàng và Sa02 ↓ dần FiO2.
- Trường hợp khác: bắt đầu với FiO2 30-40%, ↑ dần mỗi 5-10% song song việc theo dõi lâm sàng và đáp ứng SaO2. Nên giữ FiO2 < 60% (tránh tai biến do ngộ độc oxy).
- Chọn lựa áp lực và FiO2 tối ưu
Mục đích CPAP: đưa oxy trong máu động mạch về trị số bình thờng với áp lực CPAP trong giới hạn an toàn và FiO2 tối thiểu (FiO2 40%)
Khi áp lực còn thấp (4 – 5 cmH2O) mà cần FiO2 > 60% mới giữ được SaO2 tốt à tăng dần áp lực từ 1 – 2 cmH2O mỗi 30 phút – 1 giờ song song với giảm FiO2. Nếu phải dùng áp lực cao và FiO2 > 60% à chế độ thở máy
- Chỉ định ngưng CPAP
– Đáp ứng tốt với CPAP sau nhiều giờ à giảm FiO2 mỗi lần 5% mỗi 30 phút cho đến khi FiO2 đạt 40% giảm dần áp lực 2 cmH2O mỗi 2 giờ à áp lực đạt 4 cmH2O.
– Ngưng CPAP nếu bệnh nhi hội đủ các điều kiện sau:
* Ổn định lâm sàng, cận lâm sàng (khí trong máu) trong nhiều giờ.
* FiO2 < 40% & áp lực CPAP < 4cmH2O (trong trường hợp đang thở CPAP áp lực cao, phải giảm áp từ từ)
1.1.2 Liệu pháp surfactant
Loại surfactant: có 2 loại là surfactant tự nhiên và surfactant tổng hợp.
Surfactant tự nhiên: được lấy bằng cách rửa phổi hoặc nghiền mô phổi động vật, sau đó sẽ được tinh chế bằng cách chiết lấy lipid, loại bỏ các thành phần ưa nước bao gồm các surfactant ưa nước protein A và D.
Surfactant tổng hợp: loại tổng hợp có chứa cồn để phân bổ dipalmitoyl phosphatidylcoline lên toàn bộ bề mặt phế nang có chứa khí và dịch
Chỉ định và thời gian điều trị:
- Trong vòng 15 phút sau sinh cho tất cả các trẻ đẻ non dưới 27 tuần
- Hoặc dưới 30 tuần mà mẹ không được điều trị corticoid trước đó
Kĩ thuật cung cấp surfactant:
Bơm surfactant trực tiếp qua ống NKQ: đặt PEEP qua CPAP hoặc máy thở duy trì áp lực dương liên tục cuối kỳ thở ra tránh xẹp phế nang tạo điều kiện cho surfactant phân bố đều đến tận những vùng thông khí kém
Tác dụng phụ
Giảm Oxy máu và chậm nhịp tim thoáng qua do tắc nghẽn đường thở cấp sau khi bơm surfactant
Các biến chứng khác liên quan đến việc đặt NKQ và thở máy: chấn thương khí áp, liên quan đến thông khí áp lực dương không liên tục, dò khí ở phổi, tổn thương đường thở do ống NKQ.
1.1.3 Liệu pháp corticoid trước sinh (Antenatal corticosteroid – ACS)
Chỉ định:
- Thai phụ có nguy cơ sinh non ở tuổi thai từ 24-34 tuần trong thời gian 48-72 giờ trước khi sinh, có biểu hiện phổi non với nồng độ lecithin thấp trong dịch ối
Tỷ lệ L/S < 2/1 để ngăn ngừa cũng như giảm độ nặng của RDS.
Liều lượng và cách sử dụng:
- Betamethasone: 12mg tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ
- Hoặc Dexamethasone: 6mg tiêm bắp 4 liều cách nhau 12 giờ
- Hiệu quả tối ưu sẽ bắt đầu 24 giờ sau khi chỉ định corticoid và kéo dài trong vòng 7 ngày
Nếu quá 7 ngày, kể từ lúc được chỉ định corticoid mà vẫn chưa sinh, và nguy cơ sinh non vẫn còn cao => kiểm tra lại dịch ối. Nếu L/S thấp thì lập lại liều corticoid đã cho.
1.2 Điều trị nâng đỡ
Duy trì thân nhiệt ở 36.5-37.5 ° C
Chống nhiễm toan (Toan chuyển hóa nặng): sử dụng NaHCO3 (phải đảm bảo thông khí tốt trước khi chỉ định NaHCO3)
Duy trì nước, điện giải và năng lượng 130-140 kcal/kg/ngày (non tháng), 120kcal/kg/ngày (đủ tháng) với glucose 10%. Suy hô hấp mức độ trung bình cần truyền dịch trong vòng 12h đầu
Sữa mẹ: cho ăn qua sonde nếu suy hô hấp cải thiện, trẻ hết tím
- Kháng sinh nên được sử dụng một cách thận trọng và dừng lại sớm khi nhiễm trùng được loại trừ
- Theo dõi huyết áp thường xuyên, duy trì tốt tuần hoàn và khả năng vận chuyển oxy, theo dõi hạ calci và tăng billirubin máu
- Giám sát kỹ các biến chứng: xuất huyết nội sọ, còn ống động mạch, tràn khí màng phổi, bệnh lý võng mạc ở trẻ non tháng, loạn sản phế quản phổi
2. Dự phòng
2.1. Đối với mẹ:
- Nâng cao thể trạng, kiến thức y tế, cải thiện môi trường sống
- Quản lý thai nghén tốt, đặc biệt đối với thai phụ có nguy cơ cao (ĐTĐ, nhiễm trùng trong lúc mang thai, thiếu oxy)
- Phát hiện và điều trị các nguyên nhân gây sinh non, chậm phát triển trong bào thai
– Đánh giá lecithin/ sphingomyelin trong nước ối đánh giá độ trưởng thành của phổi
2.2. Đối với trẻ: phát hiện và xử trí kịp thời suy hô hấp sơ sinh
– Giúp trẻ thở tốt với tư thế thích hợp, thực hiện hồi sức sơ sinh ngay sau sinh thật tốt
– Tăng cường các biện pháp phục hồi chức năng hô hấp cho trẻ sau thời gian thở máy, điều trị biến chứng và khắc phục di chứng của bệnh
Nguồn tham khảo
- CLB Nhi khoa Đại học Y Dược Huế
Leave a Reply