Viêm cầu thận trẻ em là một bệnh lý thường gặp ở trẻ em, đặc biệt là ở những trẻ em từ 2-6 tuổi. Bệnh xảy ra khi hệ miễn dịch của cơ thể tấn công nhầm các mô tế bào trong thận, gây ra sự viêm nhiễm và tổn thương các cầu thận. Trong bài viết này, chúng ta sẽ tìm hiểu sâu hơn về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm cầu thận trẻ em, để giúp các chuyên gia y tế hiểu rõ hơn về bệnh lý này và có thể đưa ra các phương pháp điều trị hiệu quả cho các bệnh nhân.
1. Tổn thương cầu thận ở trẻ em:
Có hai cơ chế miễn dịch của tổn thương cầu thận: viêm và không viêm
Tổn thương viêm (viêm cầu thận) được đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào cầu thận, kết quả từ việc xâm nhập của các tế bào máu (chẳng hạn như bạch cầu trung tính và đại thực bào) và / hoặc phát triển các tế bào cầu thận. Những tế bào tác động này gây ra các bất thường khác, chẳng hạn như huyết khối, hoại tử, và hình thành dạng hình liềm, dạng mà nếu lan rộng, có thể dẫn đến viêm cầu thận tiến triển nhanh.
Các đặc điểm lâm sàng chính của bệnh viêm cầu thận là tiểu máu và thỉnh thoảng có bạch cầu niệu, thường với một số hồng cầu biến dạng (dị dạng hay không bình thường về hình dạng hay cấu trúc) , có hoặc không có trụ hồng cầu ; các mức độ protein niệu khác nhau, từ nhẹ đến phạm vi của hội chứng thận hư; và tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh, mức lọc cầu thận bình thường hoặc giảm. Các nguyên nhân thông thường của viêm cầu thận qua trung gian miễn dịch gồm có bệnh thận IgA, viêm thận lupus, và viêm cầu thận có liên quan đến nhiễm trùng hay hậu nhiễm trùng.
Các tổn thương không viêm do miễn dịch thường liên quan đến tế bào có chân và kết hợp với sự thay đổi chức năng chính của cầu thận dẫn đến sự gia tăng tính thấm cầu thận với albumin và các protein khác.
Các đặc điểm lâm sàng chính của tổn thương cầu thận không viêm là protein niệu và hội chứng thận hư, ít hoặc không có tiểu máu và không có trụ hồng cầu. Nguyên nhân thường gặp của hội chứng thận hư qua trung gian miễn dịch không viêm là bệnh cầu thận sang thương tối thiểu (MCD), xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (FSGS), và viêm cầu thận màng (MN).
| Tổn thương viêm | Tổn thương không viêm | |
| Đặc điểm | tăng sinh tế bào cầu thận | liên quan đến tế bào có chân và kết hợp với sự thay đổi chức năng chính của cầu thận dẫn đến sự gia tăng tính thấm cầu thận với albumin và các protein khác. |
| Lâm sàng | – tiểu máu và thỉnh thoảng có bạch cầu niệu
-có hoặc không có trụ hồng cầu -các mức độ protein niệu khác nhau, từ nhẹ đến phạm -mức lọc cầu thận bình thường hoặc giảm. |
– protein niệu và hội chứng thận hư – ít hoặc không có tiểu máu và không có trụ hồng cầu |
| Các bệnh
Thường gặp |
bệnh thận IgA, viêm thận lupus, và viêm cầu thận có liên quan đến nhiễm trùng hay hậu nhiễm trùng. | bệnh cầu thận sang thương tối thiểu (MCD), xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (FSGS), và viêm cầu thận màng (MN). |
2. Cơ chế viêm trong tổn thương cầu thận ở trẻ em:
2.1. Tấn công miễn dịch:
Đáp ứng miễn dịch dịch thể (qua tế bào Th2) với nhiều tác nhân kích hoạt dẫn đến sự lắng đọng globulin miễn dịch và kích hoạt bổ thể trong các cầu thận.
Trong hầu hết các tổn thương này, sự lắng đọng phức hợp miễn dịch là một quá trình hoạt động gây ra bởi việc kết hợp kháng thể với kháng nguyên tại chỗ khu trú trong cầu thận.
Các kháng nguyên có thể là thành phần cấu tạo cầu thận, chẳng hạn như kháng nguyên Goodpasture trong vùng không collagen của chuỗi alpha-3 của collagen typ IV ở màng đáy cầu thận (GBM)
Ngoài ra, các kháng nguyên có thể bị mắc kẹt hoặc lắng đọng trong cầu thận, bao gồm các tự kháng nguyên như DNA trong các dạng nucleosome trong viêm thận lupus, hoặc các kháng nguyên bên ngoài do các tác nhân gây nhiễm trùng như vi khuẩn (Streptococcus, Staphylococcus), virus (viêm gan B) , hoặc kháng nguyên khối u. Các phức hợp miễn dịch hình thành tại chỗ này có thể khuếch đại lên nếu có đáp ứng miễn dịch xa hơn bao gồm kích hoạt tế bào B đa hình, gây ra sự hình thành các kháng thể khác nhau. Chúng bao gồm các yếu tố thấp IgM, Anti- IgG, hoặc các kháng thể anti- idiotypic liên kết với các phức hợp này.
Một cơ chế khác có thể cho sự lắng đọng phức hợp miễn dịch là quá trình thụ động của bẫy các phức hợp miễn dịch lưu thông trong cầu thận. Mặc dù quá trình này đã được nghiên cứu trên các mô hình động vật (bệnh huyết thanh), dường như ít thấy ở viêm cầu thận ở người hơn so với hình thành phức hợp miễn dịch tại chỗ.
Viêm cầu thận do sự hình thành kháng thể đòi hỏi sự hiện diện của lympho T.. Tuy nhiên, lympho T có thể gây viêm cầu thận mà không có kháng thể. Mặc dù cơ chế đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào này ít được xác định rõ ràng ở người, nhưng dường như nó hoạt hóa cả lympho T và đại thực bào, đặc biệt trong viêm cầu thận tiến triển nhanh.. Các tế bào này được gọi là các tế bào Th17 vì tạo ra những thành phần của họ cytokine interleukin (IL) -17. Sự gia tăng các tế bào Th17 được điều khiển bởi IL-23, và IL-23 / Th17 rất quan trọng trong các kiểu hình khác nhau của viêm cầu thận thực nghiệm.
Các tế bào Th17 cũng thúc đẩy viêm thận cầu thận tự miễn qua trung gian kháng MPO thông qua sự bài tiết IL-17a.
Các epodope tế bào T MPO miễn dịch đã được xác định. Các bạch cầu trung tính kích hoạt ANCA gây ra tổn thương cầu thận và cũng giữ MPO trong cầu thận, cho phép các tế bào CD4 dương tính kháng MPO tự hoạt hóa gây ra viêm cầu thận tiến triển nhanh tương tự kiểu quá mẫn muộn.
Ngược lại, trong một mô hình chuột khác của viêm cầu thận qua trung gian kháng MPO, kích thích sự thiếu hụt IL-17a làm giảm cả sự tích tụ các đại thực bào thận và sự biểu hiện của mRNA ở thận cho chemokine CCL5 thu hút monocyte.
2.2. Các quá trình thứ phát:
Quá trình miễn dịch bệnh học nguyên phát hoạt hóa các hệ thống sau tham gia vào đáp ứng viêm và tổn thương cầu thận:
Hệ thống bổ thể: Đáp ứng miễn dịch dịch thể hoạt hóa con đường cổ điển. Ở một số bệnh lí thận (ví dụ viêm cầu thận tăng sinh màng typ II và viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu) con đường tắt được hoạt hóa. Hoạt hóa bổ thể dẫn đến giải phóng chất hóa hướng động và chất trung gian hóa học (C3a, C5a, C3b) lôi cuốn bạch cầu đến vị trí tổn thương và hình thành phức hợp tấn công màng (C5b-C9) có thể dẫn đến tổn thương trực tiếp tế bào cầu thận và giải phóng cytokine, các gốc oxy hóa, prostaglandin và chết tế bào theo chương trình.
Tầm quan trọng của hoạt hóa bổ thể, các protein điều hòa bổ thể và các chất trung gian khác như yếu tố ức chế đại thực bào (MIF), chemokines và cytokine có thể được minh họa bằng các quan sát dưới đây:
– Tạo ra yếu tố hóa hướng động C5a, một đoạn protein được giải phóng khỏi thành phần bổ thể C5, đặc biệt quan trọng trong viêm cầu thận gây ra do kháng thể C5a có liên quan đến việc thu hút các tế bào viêm, như bạch cầu trung tính, bạch cầu eosin, các monocytes, và tế bào lympho T, và kích hoạt các tế bào thực bào, phóng thích các enzymes trên bạch cầu ưa base, và tạo ra các chất oxy hóa, tất cả chúng có thể góp phần gây tổn thương mô
Trong viêm thận cầu thận gây ra bởi ANCA, như là u hạt có viêm nhiều mạch hoặc viêm đa vi mạch, sự hoạt hóa bạch cầu trung tính và viêm cầu thận được trung gian bởi thụ thể C5a, và receptor C5a (CD88) bảo vệ chống lại myeloperoxidase (MPO)- ANCA (một glycoprotein được tiết ra từ các bạch cầu trung tính đa nhân bị kích hoạt) trong viêm cầu thận.
– Mặc dù các nghiên cứu về vai trò của C5b-9 trong bệnh cầu thận tập trung chủ yếu vào tế bào có chân và MN ( bệnh thận màng membranous nephropathy), những quá trình tương tự như trung gian qua C5b-9 cũng gây ra tổn thương miễn dịch đối với các tế bào mesangial (ví dụ như ở bệnh thận thận IgA và lupus) và tế bào nội mạc (ví dụ như ở bệnh thận lupus và bệnh thận cầu thận C3)
– Ngoài vai trò của C5b-9, rối loạn hoạt hóa con đường bổ thể thay thế có liên quan đến bệnh thận cầu thận. Thuật ngữ C glomerulopathy đã được đề xuất cho nhóm rối loạn cầu thận này, chủ yếu là do đột biến hoặc tự kháng kháng protein điều hào bổ thể (CFH, CFI) hoặc kháng enzyme C3 convertase, còn được gọi là yếu tố viêm thận C3.
– Các bất thường về di truyền và miễn dịch của con đường bổ thể thay thế cũng có liên quan đến “viêm thận cầu thận sau nhiễm khuẩn” với các triệu chứng kéo dài và tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD); những bệnh nhân như vậy có thể có bệnh thận cầu thận C3.
– Viêm cầu thận qua trung gian phức hợp miễn dịch và sự liên quan đến thâm nhiễm của tế bào viêm, ở một số thiết lập, giảm đáng kể khi dùng một kháng thể chống lại MIF, một cytokine gây viêm
– Sự thiếu hụt hoặc đối kháng của các chemokine (như protein hóa hướng động monocyte MCP-1 và điều hòatrên sự hoạt hóa binh thường tế bào T biểu hiện và chế tiết [RANTES]) và / hoặc các thụ thể chemokine (bao gồm CCR2 và CCR5) giúp ngăn ngừa bệnh thận cầu thận ở mô hình động vật. Ngoài ra, biểu hiện của chemokine CXCR1 có thể liên quan đến việc thu hút bạch cầu trung tính vào cầu thận trong bệnh viêm cầu thận cầu thận ở người .
Hệ thống đông máu: Ở bệnh nhân viêm cầu thận tiến triển nhanh, tổn thương trực tiếp tế bào nội mạc hoạt hóa thác đông máu. Điều này dẫn đến hình thành cụ máu đông và lắng động fibrin là thành phần quan trọng hình thành các thể hình liềm
Tiểu cầu nổi bật ở một số tổn thương cầu thận, chủ yếu là những bệnh liên quan đến huyết khối trong cầu thận như trong hội chứng kháng thể kháng phospholipid và các bệnh lý huyết khối vi mạch.
Bên cạnh vai trò của chúng trong các quá trình tạo huyết khối liên quan đến tổn thương tế bào nội mạc, tiểu cầu cũng tiết ra một số sản phẩm tham gia vào và làm gia tăng tổn thương cầu thận bao gồm những chất hóa học, gây phân bào và hoạt hóa mạch. Sau đây là một số mối liên hệ đã được báo cáo:
– Các yếu tố nguồn gốc tiểu cầu như yếu tố kích hoạt tiểu cầu và yếu tố tiểu cầu 4 tăng tính thấm cầu thận cho protein và sự lắng đọng phức hợp miễn dịch
– Yếu tố tăng trưởng nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF) góp phần tăng sinh tế bào mesangial, và sự biến đổi yếu tố tăng trưởng beta (TGF-beta) góp phần làm xơ cứng tế bào mesangial
– Tiểu cầu góp phần vào việc thu hút bạch cầu và tự thu hút vào cầu thận bị viêm thông qua một đường dẫn phụ thuộc thụ thể collagen alpha-IIb beta-3 / GPVI
– Tiểu cầu đóng góp vào tổn thương cầu thận qua trung gian bạch cầu trung tính thông qua cơ chế không qua chất hóa học.
Huy động bạch cầu:
Một đặc điểm hằng định của viêm cầu thận là thâm nhiễm bạch cầu ở cầu thận ( đa nhân trung tính, monocyte và đại thực bào) được huy động theo tuần tự tới cầu thận bởi sự phóng thích các chất hóa hướng động (ví dụ: C3a, C5a và CXC chemokine). Khi hoạt hóa các tế bào này giải phóng các gốc oxy hóa (ROS ví dụ H2O2) và enzyme lysosome (làm tổn thương tế bào nội mạc, màng đáy, và gian mạch), yếu tố tăng trưởng (làm lắng động fibrin, tăng sinh tế bào và hình thành các thể hình liềm). Như ở bệnh nhân u hạt với viêm đa khớp (trước đây là u hạt Wegener) có ảnh hưởng đến thận, sinh bệnh học do tham gia của tế bào nội mạc thận, giải phóng protease, ROS và cytokine viêm dẫn đến tổn thương cầu thận
– Có ba loại tế bào cầu thận khác nhau: tế bào nội mô, tế bào biểu mô (tế bào có chân và tế bào biểu mô thành) và tế bào mesangial.
Không giống như các quy trình không viêm có liên quan đến các bệnh mà đích là các tế bào có chân, các rối loạn liên quan chủ yếu đến các tế bào nội mô và / hoặc tế bào mesangial có biểu hiện đáp ứng mạnh hơn đối với thương tổn miễn dịch. Phản ứng này thường được đặc trưng bởi sinh thiết thận bằng tăng sinh tế bào, thay đổi kiểu hình và tổn thương cấu trúc có thể nhìn thấy được.
+ Tổn thương tế bào nội mô cầu thận
Các tế bào nội mô cầu thận dường như là đích tổn thương chủ yếu ở một số bệnh, như hội chứng tiểu máu, nhiễm độc thai nghén tiền sản giật, và một số dạng viêm mạch.
Tổn thương tế bào nội mô cầu thận có thể làm tăng sinh, thay đổi kiểu hình (biểu hiện của các phân tử bám dính) , giải phóng các chất phóng hoạt mạch (endothelin, oxit nitric) và chuyển đổi trạng thái huyết khối. Những thay đổi này dẫn đến sự tăng sinh tế bào, apoptosis, sự tách rời tế bào, và quan trọng nhất, huyết khối.
+ Tổn thương tế bào mesangial cầu thận
Tổn thương tế bào mesangial cầu thận được thấy trong các bệnh liên quan đến mesangium (màng nâng cuộn mao mạch). Điều này thường gặp nhất khi có các phân tử miễn dịch trong mesangium, quan sát được ở bệnh thận IgA, viêm thận lupus, Henoch-Schönleinpurpura (còn gọi là viêm mạch do IgA) và các rối loạn khác.
3. Nguyên nhân
Viêm cầu thận có thể chỉ tổn thương tại thận (viêm cầu thận nguyên phát) hoặc là một phần của bệnh lí hệ thống ( viêm cầu thận thứ phát)
| Viêm cầu thận nguyên phát
– Viêm cầu thận màng – Viêm cầu thận tăng sinh màng typ I – Viêm cầu thận tăng sinh màng typ II – Bệnh thận IgA – Viêm cầu thận do kháng thể kháng màng nền – Viêm cầu thận tế bào hình liềm tiên phát |
Viêm cầu thận thứ phát
– Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu – Viêm cầu thận sau nhiễm trùng khác – Scholein Henoch – Lupus ban đỏ hệ thống – Viêm đa khớp vi thể – U hạt Wegener |
- Phân loại nguyên nhân
♦ Biểu hiện lâm sàng
♦ Mô bệnh học
Cách tiếp cận là sử dụng giản đồ lâm sàng được ưa thích hơn vì phương pháp mô bệnh học đòi hỏi một mẫu sinh thiết.
- Biểu hiện lâm sàng: Các thể lâm sàng khác nhau bao gồm:
♦ Viêm cầu thận cấp
♦ Viêm cầu thận tiến triển nhanh
♦ Đái máu đại thể hồi quy
♦ Viêm cầu thận mạn
Mỗi thể lâm sàng bao gồm một số bệnh lý thận khác nhau. Một chẩn đoán lâm sàng giả định được thực hiện dựa trên biểu hiện lâm sàng, sự hiện diện của các biểu hiện ngoài thận, tiền sử gia đình và xét nghiệm, bao gồm xét nghiệm nước tiểu. Mô bệnh học xác định chẩn đoán được thực hiện bằng sinh thiết thận.
Viên cầu thận cấp- Biểu hiện đặc trưng của viêm cầu thận cấp là đái máu khởi phát đột ngột (đại thể hoặc vi thể) kèm với protein niệu, giảm mức lọc cầu thận, và ứ động muối và nước thường dẫn đến tăng huyết áp và phù
Ở trẻ em, Nguyên nhân phổ biến nhất của viêm cầu thận cấp là sau nhiễm liên cầu. Viêm cầu thận cấp cũng liên quan đến một số tác nhân nhiễm trùng khác. Các nguyên nhân khác gây viêm cầu thận cấp bao gồm viêm cầu thận thứ phát (Ví dụ Viêm mạch IgA, Henoch- Schönlein, viêm thận liên quan với viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn, viêm thận shunt)
Bên cạnh đó, một số nguyên nhân gây viêm cầu thận mạn có thể biểu hiện như hội chứng thận viêm cấp và có thể ban đầu không thể phân biệt lâm sàng với viêm cầu thận cấp. Các tình trạng mạn tính bao gồm viêm cầu thận nguyên phát (Ví dụ bệnh thận IgA, viêm cầu thận tăng sinh màng và viêm cầu thận thứ phát như viêm thận lupus)
Viêm cầu thận tiến triển nhanh- Viêm cầu thận tiến triển nhanh là một hội chứng lâm sàng biểu hiện các đặc điểm của viêm cầu thận cấp và mất chức năng thận tiến triển trong một khoảng thời gian tương đối ngắn (vài ngày, vài tuần hoặc vài tháng). Nó có đặc điểm mô bệnh học đặc trưng là tế bào hình liềm lan tỏa
Viêm cầu thận tiến triển nhanh hiếm xảy ra ở trẻ em. Nguyên nhân viêm cầu thận tiến triển nhanh ở trẻ em bao gồm:
♦ Viêm cầu thận nguyên phát: Bệnh thận IgA, Viêm cầu thận tăng sinh màng và bệnh cầu thận do kháng thế chống màng nền (HC Goodpasture)
♦ Viêm cầu thận thứ phát: u hạt với viêm đa khớp, viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, viêm mạch IgA, viêm đa khớp vi thể
Chẩn đoán sớm với sinh thiết thận và huyết thanh học và bắt đầu điều trị thích hợp sớm là cần thiết để giảm thiểu mức độ tổn thương thận không hồi phục.
Đái máu đại thể hồi quy: ở trẻ em, biểu hiện thường gặp của bệnh thận IgA là đái máu đại thể thoáng qua từng đợt. Nó xảy ra một hoặc 2 ngày sau nhiễm trùng hô hấp trên. Đái máu đại thể hồi quy có thể gặp ở trẻ mắc hội chứng Alport
Viêm cầu thận mạn: Bệnh nhân viêm cầu thận mạn có thể có một vài biểu hiện rõ ràng, đái máu không triệu chứng phát hiện bằng xét nghiệm nước tiểu thường quy. Bên cạnh đó, nguyên nhân của viêm cầu thận mạn có thể biểu hiện hội chứng thận viêm cấp và ban đầu không thể phân biệt lâm sàng với viêm cầu thận cấp.
Ở một số trường hợp, bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn cuối của bệnh và biểu hiện với tăng huyết áp, suy thận, và protein niệu kèm hoặc không kèm đái máu. Sinh thiết thận ở giai đoạn này chỉ có thể biểu hiện các dấu hiệu không đặc hiệu và không có giá trị chẩn đoán chẩn đoán về xơ hóa, xơ cứng cầu thận và teo ống thận trên kính hiển vi quang học. Kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang hữu ích hơn trong xác định chẩn đoán.
Viêm cầu thận mạn ở trẻ em bao gồm cả viêm cầu thận nguyên phát và Viêm cầu thận thứ phát (viêm thận lupus, u hạt với viêm đa khớp).
Nguồn tham khảo:
- Bài giảng nội khoa ĐH Y Huế 2018
-
Viêm cầu thận cấp ở trẻ em: Những điều cần biết | Vinmec
Leave a Reply