Quy trình giới thiệu chuyển tuyến chấn thương sọ não

Quy trình giới thiệu chuyển tuyến chấn thương sọ não (CTSN) là một quy trình quan trọng để đảm bảo bệnh nhân nhận được sự chăm sóc và điều trị phù hợp nhất trong trường hợp chấn thương sọ não. Chấn thương sọ não là một loại chấn thương nghiêm trọng đối với hệ thống thần kinh và có thể gây ra các vấn đề về chức năng và sức khỏe. Chấn thương sọ não thường xảy ra khi đầu bị tác động mạnh hoặc va chạm vào một vật cứng, gây ra sự chấn động cho não bên trong sọ.

1. Giai đoạn cấp và quy trình giới thiệu chuyển tuyến

Quy trình giới thiệu chuyển tuyến cho người bệnh CTSN tương tự như người bệnh đột quỵ:

2. Chuyển đến Khoa Cấp cứu ở Bệnh viện trong quy trình chuyển tuyến

Các dịch vụ y tế tại cộng đồng, như là các bác sỹ đa khoa, cần giới thiệu chuyển những người bệnh bị thương vùng đầu đến khoa cấp cứu ở bệnh viện, nếu có một trong những đặc điểm sau (NICE, 2014, SIGN, 2008):

• Thang điểm hôn mê Glasgow <15 vào lúc đánh giá ban đầu
• Mất ý thức do chấn thương
• Các dấu hiệu thần kinh khu trú từ lúc bị chấn thương
• Nghi ngờ vỡ xương sọ hoặc chấn thương đâm xuyên ở đầu từ lúc bị chấn thương
• Quên các sự kiện trước hoặc sau khi bị chấn thương
• Nhức đầu dai dẳng kể từ lúc bị chấn thương
• Bị nôn mửa từ lúc bị chấn thương
• Bị động kinh từ lúc bị chấn thương
• Đã được phẫu thuật não trước đây
• Bị chấn thương đầu với lực tác động lớn
• Có tiền sử bị chảy máu hoặc rối loạn đông máu
• Đang điều trị thuốc chống đông máu như là warfarin
• Nghiện rượu hoặc ma túy

3.   Khoa Cấp cứu trong quy trình chuyển tuyến

3.1. Sàng lọc và Lượng giá

Có bốn lý do quan trọng để thực hiện lượng giá ở Khoa Cấp cứu (Nhóm các Hướng dẫn New Zealand, 2006) :

1. Xác định tình trạng hạ huyết áp và/hoặc tình trạng thiếu oxy đang xảy ra hoặc tiềm ẩn, vì nếu không được điều trị sẽ làm CTSN nặng hơn.
2. Xác định các biến chứng cấp tính của CTSN có thể cần phải can thiệp, đặc biệt là chảy máu trong sọ và/hoặc não.
3. Xác định các chấn thương khác có thể cần xử lý khẩn cấp, bao gồm chấn thương cột sống cổ.
4. Ước tính độ trầm trọng của tổn thương não ảnh hưởng đến việc xử lý và theo dõi tiếp theo.

Đối với lý do thứ 3. Ở giai đoạn đầu không chắc chắn chấn thương có ảnh hưởng đến cột sống cổ hay không vì thế cần phải cố định vững cột sống cổ cho những người bệnh bị chấn thương ở đầu và biểu hiện bất kỳ yếu tố nguy cơ nào sau đây trừ khi những yếu tố khác ngăn cản điều này:

• GCS <15 vào lúc đánh giá ban đầu (bởi nhân viên y tế).
• Đau cổ.
• Có triệu chứng thần kinh khu trú.
• Dị cảm ở các
• Bất kỳ dấu hiệu lâm sàng khác nghi ngờ chấn thương cột sống cổ.

Một nhân viên y tế đã được đào tạo cần lượng giá tất cả các người bệnh bị chấn thương đầu đến khoa cấp cứu trong vòng tối đa 15 phút từ lúc bệnh viện.

Một phần của lượng giá này là xác định xem nguy cơ tổn thương não và/hoặc chấn thương cột sống cổ về lâm sàng là cao hay thấp

Về lý do thứ 4. Ước tính mức độ trầm trọng tổn thương não ảnh hưởng đến việc xử lý và theo dõi tiếp theo.

Tiêu chuẩn phổ biến nhất được sử dụng để phân loại mức độ trầm trọng là Thang điểm Hôn mê Glasgow (GCS). Thang điểm này thường được sử dụng để đánh giá khi một người bệnh nghi ngờ bị CTSN đến khám ở Khoa Cấp cứu hoặc bác sĩ đa khoa. Chấn thương sọ não có thể được xác định là nhẹ, trung bình hoặc nặng theo điểm GCS.

Một chỉ số hữu ích khác về mức độ trầm trọng của CTSN là quên sau chấn thương (post- traumatic amnesia, PTA), vì nó liên quan mật thiết đến kết quả. Một chỉ số khác cũng được sử dụng là thời gian mất ý thức (loss of consciousness, LOC).

Độ trầm trọng của Chấn thương	Điểm GCS	Thời gian Quên Sau Chấn thương (PTA)	Thời gian mất ý thức (LOC)
Nhẹ	13-15	< 1 ngày	< 30 phút
Vừa	9-12	1 – 6 ngày	30 phút – 24 giờ
Nặng	3-8	>=7ngày	>  24 giờ

Mức độ trầm trọng của CTSN (Rao và cộng sự, 2000)

Người bệnh có điểm Hôn mê Glasgow từ 8 trở xuống cần phải được tiếp cận sớm bởi bác sỹ gây mê, bác sĩ cấp cứu hoặc bác sĩ chăm sóc đặc biệt để xử lý đường dẫn khí thích hợp và trợ giúp hồi sức.

Tất cả đội ngũ y tế và điều dưỡng tham gia chăm sóc người bệnh bị chấn thương đầu đều phải được huấn luyện và thành thạo việc sử dụng và ghi chép GCS.

Không nên sử dụng GCS đơn độc và cần kết hợp xem xét các thông số khác, chẳng hạn như:

• Kích thước và phản ứng của đồng tử
• Các vận động ở tay chân
• Nhịp thở và độ bão hòa oxy
• Nhịp tim
• Huyết áp
• Nhiệt độ
• Hành vi hoặc tính khí bất thường hoặc khiếm khuyết lời nói.

Cần phối hợp với các thành viên trong gia đình và bạn bè như là một nguồn cung cấp  thông tin (SIGN, 2008).

Nếu tình trạng xấu đi (NICE, 2014) – Bất kỳ tình huống nào sau đây về tình trạng thần kinh xấu đi cần phải có bác sĩ chịu trách nhiệm giám sát nhanh chóng đánh giá lại :

• Xuất hiện kích động hoặc hành vi bất thường.
• Giảm 1 điểm GCS kéo dài (nghĩa là, ít nhất 30 phút) (đặc biệt là điểm đáp ứng vận động).
• Giảm từ 3 điểm trở lên trong điểm mở mắt hoặc điểm đáp ứng lời nói của GCS, hoặc từ 2 điểm trở lên trong điểm đáp ứng vận động.
• Đau đầu nặng hoặc đau đầu tăng lên hoặc nôn mửa kéo dài.
• Các triệu chứng hoặc dấu hiệu thần kinh mới hoặc tăng tiến như là đồng tử không đều hoặc bất đối xứng trong vận động của mặt hoặc tay chân.

3.2. Điều trị ban đầu 

Đầu tiên, cần ổn định đường dẫn khí, hô hấp và tuần hoàn (ABC) trước khi chú ý đến các tổn thương khác. Thăm dò chọn lựa đầu tiên để phát hiện các biến chứng cấp tính có ý nghĩa lâm sàng với chấn thương sọ não là chụp CT đầu. Đối với các bác sỹ ở các trung tâm y tế ở vùng nông thôn ít khả năng tiếp cận với CT, có thể rất khó để cân nhắc ưu và nhược điểm của việc chuyển bệnh để chụp CT, khi nguy cơ biến chứng của CTSN khá thấp so với những khó khăn trong xử lý các biến chứng như vậy ở một nơi xa trung tâm phẫu thuật thần kinh. Trong một số trường hợp, theo dõi sát trong 24 giờ thay vì chuyển đi để chụp CT là một giải pháp hợp lý. (Nhóm Các Hướng dẫn New Zealand, 2006).

Các ghi chép theo dõi về thần kinh tối thiểu phải gồm:

• Thang điểm Hôn mê Glasgow
• Kích thước và phản ứng của đồng tử
• Vận động của tay chân
• Nhịp thở
• Nhịp tim
• Huyết áp
• Nhiệt độ.

Cần theo dõi và ghi lại mỗi 15 phút, hoặc thường xuyên hơn trong một số trường hợp, cho đến khi người bệnh đạt điểm 15 với thang điểm hôn mê Glasgow trong hai lần liên tiếp.

Can thiệp PHCN sớm cải thiện kết quả với CTSN nặng về lâm sàng. Do đó, PHCN cần bắt đầu càng sớm càng tốt (Nhóm Các Hướng dẫn New Zealand, 2006).

Nhiều triệu chứng của CTSN trùng lặp với các bệnh lý khác (thể chất, tâm lý và tâm thần). Điều quan trọng là xác định đúng các triệu chứng này là do CTSN hoặc do các bệnh lý khác và nhận biết và điều trị các bệnh lý kèm theo để xây dựng một kế hoạch PHCN CTSN có hiệu quả.

Với CTSN kéo dài ở trẻ em, có thể cần phải lặp lại nhiều lần các lượng giá về thần kinh tâm lý và các lượng giá khác đến khi trẻ chuyển sang tuổi trưởng thành.

Các hướng dẫn này sẽ không đề cập đến các vấn đề sau:

• Các tiêu chuẩn về chẩn đoán hình ảnh
• Can thiệp y học trong Khoa Cấp cứu bao gồm đặt nội khí quản và thở máy
• Giới thiệu đến và can thiệp ở Phẫu Thuật Thần Kinh
• Can thiệp CTSN cho trẻ em ở giai đoạn bán cấp

Để biết thêm thông tin, hãy tham khảo tài liệu y khoa liên quan.

4. PHCN ở giai đoạn cấp/Khoa Phục hồi chức năng

Sau khi được điều trị ở Khoa Cấp Cứu, có nhiều loại hình dịch vụ khác nhau có thể giới thiệu cho người bệnh bị CTSN để được phục hồi chức năng:

• Phục hồi chức năng nội trú tại bệnh viện
• Một cơ sở điều dưỡng mô phỏng một môi trường thông thường: nhằm thúc đẩy PHCN, như là chăm sóc theo yêu cầu, nghĩa là hỗ trợ các vấn đề về rối loạn chức năng điều hành với ánh sáng, tiếng ồn, người thăm và giao tiếp, hỗ trợ để thực hiện các công việc hàng ngày và thiết lập, duy trì các việc thường nhật, và giảm dần trợ giúp để hướng đến độc lập
• Nhu cầu chuẩn bị cho cuộc sống độc lập, bao gồm hỗ trợ dần để tiếp quản tất cả các nhiệm vụ để đạt sự độc lập
• Khi có yêu cầu các dịch vụ không sẵn có ở một môi trường thông thường (như là mở thông dạ dày bằng nội soi qua da, tiếp cận xe lăn, chuẩn bị bữa ăn, trợ giúp thường xuyên với các hoạt động hàng ngày).

5.   Xuất viện (Quy trình chuyển tuyến)

• Những người bệnh bị chấn thương đầu tốt nhất sẽ không được xuất viện cho đến khi họ đạt được điểm GCS bằng 15, hoặc ý thức bình thường ở trẻ em khi được lượng giá bằng phiên bản nhi khoa của Thang điểm Hôn mê
• Tất cả người bệnh chấn thương đầu chỉ nên được chuyển từ bệnh viện về nhà nếu có các hỗ trợ phù hợp để di chuyển an toàn và chăm sóc tiếp tục và nếu chắc chắn rằng có một người nào đó phù hợp ở nhà để giám sát người bệnh .
• Với các người bệnh bị CTSN (hoặc nghi ngờ bị CTSN) mà không có người chăm sóc ở nhà, chỉ nên cho họ xuất viện khi không có nguy cơ đáng kể gây các biến chứng muộn, hoặc khi đã thu xếp sự giám sát phù hợp.
• Tất cả người bệnh được xuất viện sau khi bị CTSN cần phải được một bác sĩ thông báo trước hoặc tại thời điểm xuất viện, một cách cụ thể chi tiết về những vấn đề sức khỏe còn tồn tại và các chi tiết về kế hoạch theo dõi.
• Trước khi xem xét xuất viện cho người bệnh bị CTSN nặng về lâm sàng, cần tiến hành lượng giá nhu cầu PHCN nội trú hoặc ngoại trú ngay sau xuất viện. Người bệnh cần được chăm sóc nội trú sau giai đoạn cấp cần được chuyển đến đơn vị chuyên về PHCN ngay khi họ ổn định nội khoa và có thể tham gia vào PHCN (Nhóm Các Hướng dẫn New Zealand, 2006).
• Các dịch vụ y tế ở bệnh viện cần có một quy trình thống nhất với địa phương, để đảm bảo rằng trước khi xuất viện:
  • Người bệnh và người chăm sóc được chuẩn bị, và đã tham gia đầy đủ vào lập kế hoạch xuất viện
  • Nhân viên y tế tuyến cơ sở, các nhóm chăm sóc sức khoẻ ban đầu và các phòng dịch vụ xã hội (các dịch vụ dành cho người lớn) đều được thông báo trước hoặc vào thời điểm xuất viện
  • Tất cả các trang bị và các dịch vụ hỗ trợ cần thiết cho xuất viện an toàn đã có sẵn^[c]
  • Có nhóm đa chuyên ngành cung cấp dịch vụ điều trị chuyên khoa liên tục một cách phù hợp.
  • Người bệnh và người chăm sóc được cung cấp thông tin và liên lạc với các cơ sở tình nguyện và pháp luật phù hợp.
  • Các người bệnh sắp được xuất viện nhưng vẫn còn phụ thuộc trong một số hoạt động cá nhân (như mặc quần áo, đi vệ sinh) cần phải được tiếp cận, nếu phù hợp, với một gói chăm sóc chuyển tiếp gồm: thăm nhà trước khi xuất viện (ví dụ vào cuối tuần), tập huấn cho người bệnh và giáo dục cho người chăm sóc của họ, hỗ trợ tư vấn qua điện thoại trong 3 tháng.
• Trước khi xuất viện cho một người bệnh vẫn còn phụ thuộc vào một số hoạt động, cần lượng giá và điều chỉnh thích hợp môi trường tại nhà của người bệnh, thường thông qua một buổi thăm nhà do một kỹ thuật viên hoạt động trị liệu thực hiện.
• Các bệnh viện cần phải sử dụng các hệ thống rõ ràng để đảm bảo rằng:
  • Người bệnh và gia đình tham gia vào quá trình lập kế hoạch xuất viện và người nhà người bệnh được tập huấn về cách chăm sóc, chẳng hạn cách di chuyển, thao tác với người bệnh, mặc áo quần.
  • Người bệnh và người chăm sóc cảm thấy đã được chuẩn bị và hỗ trợ đầy đủ để thực hiện chăm sóc
  • Các cơ sở y tế phù hợp (bao gồm các bác sĩ tại địa phương, bệnh viện khu vực) được thông báo trước khi người bệnh xuất viện và có một kế hoạch chăm sóc y tế và xã hội thống nhất.
  • Các trang bị thiết yếu đã được cung cấp (bao gồm xe lăn nếu cần thiết), và người bệnh biết cần được biết phải liên hệ với ai nếu gặp khó khăn.
• Cần huấn luyện cho người chăm sóc của những người bệnh không thể di chuyển độc lập về cách di chuyển và thao tác với người bệnh và sử dụng các dụng cụ được cung cấp cho đến khi họ có thể di chuyển và đặt tư thế người bệnh một cách an toàn ở nhà.
• Tất cả người bệnh cần tiếp tục tiếp cận các dịch vụ PHCN sau khi xuất viện, và cần biết cách liên lạc với các dịch vụ này.
• Gia đình/Người chăm sóc những người bệnh CTSN cần được cung cấp:
  • Một điểm liên lạc được chỉ định trước để biết thông tin về CTSN
  • Thông tin bằng văn bản về chẩn đoán và kế hoạch xử lý của người bệnh
  • Huấn luyện thực hành đầy đủ để giúp họ chăm sóc an toàn.
• Các tổ chức dịch vụ y tế và xã hội nên cung cấp một điểm tiếp cận duy nhất cho tất cả các dịch vụ hỗ trợ và tư vấn dành cho người khuyết tật.

6.   Hình thức phục hồi chức năng tại nhà/cộng đồng (Theo dõi y tế và phục hồi chức năng sau xuất viện)

Bên cạnh theo dõi y tế, những người bệnh CTSN sẽ cần được tiếp tục điều trị PHCN khi xuất viện sau tình trạng cấp tính.

Sau khi xuất viện, các người bệnh CTSN cần được theo dõi trong vòng 72 giờ bởi Nhóm đa chuyên ngành để lượng giá các nhu cầu của người bệnh và phối hợp xây dựng các kế hoạch can thiệp (bao gồm điều trị) [NICE, 2013].

Cần giải thích và khuyến cáo về cách thức và địa điểm để tiếp cận các dịch vụ PHCN cho người bệnh CTSN và gia đình/người chăm sóc trước khi xuất viện (xem gói thông tin về xuất viện sau giai đoạn cấp). Nếu có thể, cần thông báo cho một cơ sở PHCN cụ thể về tình trạng sắp xuất viện để hỗ trợ theo dõi người bệnh CTSN.

PHCN sau khi xuất viện giai đoạn cấp cần phải được cung cấp bởi các kỹ thuật viên PHCN có trình độ với một trong 2 hình thức sau:

6.1. PHCN tại bệnh viện/trung tâm PHCN

• PHCN tại bệnh viện có thể được thực hiện tại khoa điều trị ngoại trú của một bệnh viện địa phương (như là Bệnh viện Phục hồi chức năng, Khoa PHCN) hoặc cơ sở y tế ở cộng đồng (như là phòng khám tư nhân hoặc phòng khám phi chính phủ ở địa phương).
• PHCN có thể là nội trú hoặc ngoại trú tùy thuộc vào khả năng tiếp cận (như tài chính, địa lý) và khả năng cung cấp dịch vụ.
• PHCN có thể được thực hiện bởi một nhóm các kỹ thuật viên có trình độ. Khuyến khích người bệnh CTSN phải chủ động trong PHCN để tăng cường sự hồi phục và chức năng. Sự tham gia của người bệnh CTSN và gia đình/người chăm sóc là rất cần thiết để đảm bảo rằng các bài tập có thể được tiếp tục thực hiện tại nhà và sử dụng tối đa các chiến lược chức năng nhằm tạo thuận độc lập tại nhà và cộng đồng.

6.2. PHCN tại nhà

• PHCN tại nhà cho phép can thiệp PHCN hướng đến mục đích hơn với người bệnh CTSN, nhấn mạnh và giải quyết các vấn đề thực tiễn và chức năng mà người bệnh CTSN và gia đình/người chăm sóc gặp phải ở nhà và cộng đồng.
• Có thể phát triển các chiến lược PHCN tại nhà sử dụng những nguồn lực sẵn có ở địa phương và thay đổi thích ứng nhà nếu cần thiết.
• Nếu được, một nhân viên xã hội được đào tạo sơ bộ/Trợ lý PHCN cũng có thể đi kèm với kỹ thuật viên để giúp tiếp tục thực hiện và theo dõi các bài tập khi kỹ thuật viên không thể trực tiếp điều trị cho người bệnh

7.  Khi không có các dịch vụ PHCN

Vì các lý do di chuyển, địa lý và cá nhân, PHCN tại bệnh viện và tại nhà có thể không thực tế. Do đó điều quan trọng là cung cấp một chương trình tập luyện tại nhà cho từng người bệnh (với thông tin được viết ra/hình vẽ) liên quan đến các khiếm khuyết về thể chất, chức năng, nhận thức và ngôn ngữ của người bệnh CTSN trước khi xuất viện cũng như những khuyến cáo về việc trở lại các hoạt động xã hội và cộng đồng.

Những hoạt động này có thể được theo dõi bởi các nhân viên xã hội được đào tạo sơ bộ, nhằm giám sát và giới thiệu trong trường hợp có biến chứng thứ phát xảy ra.