Những tiến bộ gần đây trong các nghiên cứu về dấu ấn sinh học trong suy tim (HF) cho thấy triển vọng từ các dấu ấn truyền thống để đánh giá bệnh nhân bị ảnh hưởng. Peptide lợi niệu loại B (BNP) và đối tác pro-peptide đầu cuối amino (NT-proBNP) đã nhanh chóng trở thành một thành phần thiết yếu trong chẩn đoán và xác định tiên lượng bệnh nhân HF.

1. Tổng quan về dấu ấn sinh học

Mặc dù có sự chồng chéo đáng kể, các dấu ấn sinh học có thể được sắp xếp một cách lỏng lẻo thành các loại sau:

• Căng thành/tổn thương cơ tim.
• Kích hoạt tế bào thần kinh.
• Thay đổi cấu trúc/chức năng.
• Các bệnh đi kèm.

Có quá nhiều thứ để xem xét trong một bản tóm tắt ngắn; do đó, chỉ những dấu ấn sinh học phù hợp nhất về mặt lâm sàng mới được thảo luận

2. BNP and NT-proBNP

Tác nhân gây ra phiên mã gen BNP mạnh nhất là sự căng ra của thành thất trái (LV) do tăng áp suất hoặc thể tích. Một prohormone (proBNP) được phân cắt thành BNP và NT-proBNP, dẫn đến bằng chứng huyết thanh học về BNP, NT-proBNP và proBNP. Các xét nghiệm thông thường đối với BNP phát hiện proBNP và BNP, cũng như các đoạn BNP bị phân hủy khác nhau, trong khi xét nghiệm NT-proBNP phát hiện NT-proBNP và proBNP.

Kích thích thụ thể natriuretic peptide bằng BNP gây ra natriuresis, lợi tiểu, giãn mạch, ức chế renin và aldosterone và ức chế xơ hóa. BNP bị loại bỏ khỏi dòng máu theo cơ chế qua trung gian thụ thể cũng như bị phân hủy bởi các endopeptidase trung tính như neprilysin (cùng loại enzyme bị ức chế bởi loại thuốc mới, LCZ696). Điều quan trọng là việc sử dụng LCZ696 làm tăng đáng kể BNP (nhưng không làm tăng NT-proBNP) giá trị như là một phần của tác dụng của thuốc. Do đó, việc giải thích BNP ở bệnh nhân dùng LCZ696 sẽ là một thách thức, nếu không muốn nói là không thể. Ngoài các phương thức thanh thải này, cả BNP và NT-proBNP đều được thanh thải thụ động bởi một số cơ quan bao gồm cả thận. Thời gian bán hủy của BNP ngắn hơn đáng kể so với NT-proBNP (khoảng 20 so với 60-120 phút).

2.1. Đánh giá BNP và NT – proBNP để chẩn đoán HF cấp tính

Thông thường, nồng độ BNP và NT-proBNP lưu hành khá thấp, nhưng trong tình trạng HF, nồng độ của chúng tăng lên đáng kể. Nghiên cứu the Breathing Not Properly Multinational đã chứng minh rằng giá trị BNP >100 pg/mL chẩn đoán HF cấp tính với độ chính xác cao ở mức 85% và dự đoán chắc chắn về HF, vượt trội so với các tiêu chí lâm sàng. Những phát hiện tương tự cũng được ghi nhận đối với NT-proBNP trong nghiên cứu the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE), trong đó nồng độ NT-proBNP tăng cao là yếu tố dự đoán HF mạnh nhất so với đánh giá truyền thống. Ngưỡng NT-proBNP đơn lẻ 900 pg/mL cung cấp hiệu suất chẩn đoán tương tự như BNP 100 pg/mL, nhưng ngưỡng NT-proBNP được phân tầng theo độ tuổi (≥450 cho độ tuổi <50 tuổi, ≥900 cho 50-75 tuổi và ≥1800 pg/mL trong >75 năm) cho kết quả tốt nhất.  Phương pháp chẩn đoán tốt nhất để sử dụng BNP hoặc NT-proBNP là hỗ trợ đánh giá lâm sàng, thay vì thay thế nó; thực sự, cả hai dấu ấn sinh học đều đặc biệt hữu ích khi còn nghi ngờ trong chẩn đoán. Ngoài khả năng chẩn đoán HF khi tăng rõ rệt, cả BNP và NT-proBNP cũng hữu ích để loại trừ chẩn đoán khi rất thấp.

2.2. Cẩn thận với BNP và NT – proBNP

Ngoài “HF”, một số rối loạn tim phổi khác có liên quan đến tăng giá trị BNP hoặc NT-proBNP: hội chứng mạch vành cấp tính, viêm cơ tim, bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại, thuốc gây độc cho tim, rung tâm nhĩ hoặc rung nhĩ và rối loạn chức năng tâm thất phải trong bối cảnh đáng kể bệnh phổi (tăng huyết áp phổi, thuyên tắc phổi).

Các tình trạng khác có liên quan đến nồng độ BNP hoặc NT-proBNP cao hơn có thể liên quan đến các bệnh đi kèm (tuổi cao, rối loạn chức năng thận, đột quỵ và bệnh hiểm nghèo) và trạng thái kích thích. Cuối cùng, như đã lưu ý ở trên, việc sử dụng các chất ức chế neprilysin (chẳng hạn như chất ức chế trong LCZ696) dẫn đến việc ‘tăng’ giá trị BNP; đáng chú ý là những loại thuốc này không ảnh  hưởng đến nồng độ NT-proBNP. Khi sự ức chế neprilysin được sử dụng phổ biến hơn, khả năng giải thích BNP sẽ bị thách thức đáng kể ở những bệnh nhân được điều trị như vậy.

2.3. Tiên lượng và điều trị HF

BNP và NT-proBNP là những yếu tố tiên lượng mạnh mẽ kết quả lâm sàng trong tất cả các giai đoạn của HF. Trong Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE),  giá trị BNP khi nhập viện cho suy tim mất bù cấp ở nhóm tứ phân vị cao nhất (BNP ≥1730 pg/mL) có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong bệnh viện tăng gấp 2.23 lần so với BNP ở nhóm phần tư thấp nhất (<430 pg/mL), ngay cả sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn và bất kể EF. Tương tự như vậy, nồng độ NT-proBNP có tính dự đoán mạnh mẽ về kết quả lâm sàng ngắn hạn và dài hạn; Nhập viện NT-proBNP >986 pg/mL có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong một năm tăng gần gấp ba lần (tỷ lệ nguy cơ được điều chỉnh [HR] 2,88). Điều quan trọng là, cả nồng độ peptid natri lợi niệu tuyệt đối khi xuất viện cũng như phần trăm thay đổi từ nhập viện để xuất viện cung cấp thông tin lớn hơn đáng kể về nguy cơ tử vong và/hoặc tái nhập viện sau đó so với các giá trị nhập viện. Trong nghiên cứu Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF),  BNP chuyển đổi  log khi xuất viện (chứ không phải nhập viện) là yếu tố dự đoán quan trọng nhất về tỷ lệ tử vong trong một năm (HR là 1,34) và một -năm tử vong hoặc tái nhập viện (HR 1.15). Điều này cho thấy chiến lược lấy mẫu nhập viện/xuất viện là hợp lý.

Phép đo nối tiếp ở bệnh nhân HF mạn tính cũng dự đoán tiên lượng rất tốt. Trong nghiên cứu Valsartan Heart Failure   (Val-HeFT), giá trị NT-proBNP liên tục được chuyển đổi log trong 4 tháng đã bổ sung giá trị tiên lượng gia tăng vào phép đo cơ bản trong mô hình đa biến để dự đoán tỷ lệ tử vong (HR = 1.99). Hướng thay đổi giá trị NT-proBNP theo thời gian phản ánh chặt chẽ những thay đổi trong tiên lượng. Bệnh nhân có NT-proBNP ban đầu tăng trong bốn tháng từ dưới giá trị ngưỡng 1.078 pg/mL lên trên giá trị ngưỡng có liên quan đến nguy cơ tử vong tăng 1.7 lần (HR = 1.70), so với NT-proBNP dưới ngưỡng giá trị ngưỡng xuyên suốt và có rủi ro tương tự như những người có giá trị NT-proBNP duy trì ở mức cao trong suốt (HR 1.88).

Các liệu pháp điều trị suy tim giúp cải thiện tỷ lệ tử vong và bệnh suất ở bệnh nhân suy tim làm giảm các giá trị natriuretic peptide này. Quan sát này đã dẫn đến khái niệm quản lý HF hướng dẫn bằng dấu ấn sinh học sử dụng BNP hoặc NT-proBNP để bổ sung cho đánh giá lâm sàng. Các phân tích tổng hợp cho thấy giảm 20-30% tỷ lệ tử vong khi chăm sóc HF theo hướng dẫn của dấu ấn sinh học so với chăm sóc HF tiêu chuẩn và các nghiên cứu tiền cứu đã chứng minh rằng đánh giá ngoại trú hàng loạt các peptid lợi niệu dẫn đến tăng liều thuốc điều trị HF và giảm các peptide lợi niệu. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn, thử nghiệm Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment in Heart Failure (GUIDE-IT), sẽ xem xét giá trị của việc điều trị kèm theo dõi giá trị NT-proBNP ở bệnh nhân HFrEF.

Một số tình trạng có liên quan đến nồng độ natriuretic peptide thấp hơn dự kiến: HF với phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) so với HF với phân suất tống máu giảm (HFrEF) và béo phì. Béo phì có liên quan đến giá trị BNP hoặc NT-proBNP thấp hơn dự kiến, có thể là do ức chế tổng hợp hoặc giải phóng peptit natriuretic. Tuy nhiên, BNP và NT-proBNP tăng cao vẫn có thể chẩn đoán HF cấp tính bất kể chỉ số khối cơ thể một cách chính xác, nhưng với độ nhạy thấp hơn.7 Trên thực tế, các điểm cắt phân tầng theo độ tuổi của NT-proBNP có độ nhạy 86%, độ đặc hiệu là 90% với giá trị tiên đoán dương tính là 85% và giá trị tiên đoán âm tính là 95% ở bệnh nhân béo phì. Đối với HFpEF, các ngưỡng tương tự đối với BNP hoặc NT-proBNP có thể được sử dụng để chẩn đoán HF với hiểu biết rằng độ nhạy giảm đi phần nào.

Nguồn tham khảo:

• Hanna Kim Gaggin, MD, MPH, FACC; James L. Januzzi, Jr., MD, FACC, “Cardiac Biomarkers and Heart Failure”, American College of Cardiology, May 05, 2023.