Sảng là một rối loạn nhận thức – thần kinh đặc trưng bởi suy giảm trong chú ý và nhận thức, cũng như các rối loạn nhận thức khác như trí nhớ, ngôn ngữ, ý thức. Sảng thường xảy ra ở người cao tuổi hoặc thứ phát do bệnh lý nội khoa khác hoặc dùng nhiều thuốc (polypharmacy). Quản lý rối loạn này bao gồm điều trị bệnh lý nền và chăm sóc nâng đỡ tới khi hết triệu chứng. Có thể sử dụng thuốc chống loạn thần để xử trí kích thích nếu biện pháp khác thất bại.
1. Định nghĩa của sảng.
- Sảng: là một hội chứng lú lẫn cấp tính đặc trưng bởi biến đổi trong nhận biết, nhận thức và chú ý thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán (như DSM-5 hoặc CAM).
- Sảng tiền hội chứng: thuật ngữ dùng cho những bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng của sảng mà không thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán sảng.
- Bệnh lý não cấp.
- Một quá trình bệnh lý của não có tính chất:
- Lan tỏa, không kèm tổn thương cấu trúc.
- Xuất hiện nhanh trong vòng vài giờ đến vài ngày, <4 tuần.
- Có thể biểu hiện sảng, lơ mơ, hôn mê.
- Có thể phân loại đặc hiệu theo cơ chế như bệnh lý não cấp do chuyển hóa.
- Một quá trình bệnh lý của não có tính chất:
2. Bệnh nguyên của sảng.
Sảng điển hình là thứ phát do bệnh lý nội khoa khác hoặc polypharmacy. Sau đây là các nguyên nhân thường gặp:
2.1. Bệnh chuyển hóa
- Là nguyên nhân thường gặp nhất, được xem là bệnh não chuyển hóa.
- Các nguyên nhân bao gồm:
- Suy gan, suy thận
- Đái tháo đường (toan ceton)
- Cường giáp hoặc suy giáp.
- Thiếu vitamin như B12, H, B1.
- Rối loạn điện giải.
2.2. Nhiễm trùng
- Nhiễm trùng tiểu là nguyên nhân thường gặp nhất ở người cao tuổi
- Viêm phổi
- Viêm màng não
2.3. Bệnh lý thần kinh trung ương
- Nhồi máu não
- Xuất huyết nội sọ
- U não
2.4. Thuốc và độc chất
- Kháng cholinergics
- Benzodiazepines, barbiturates
- Thuốc chống trầm cảm, chống loạn thần (đặc biệt có hoạt tính cholinergic)
- Kháng histamin (ở người lớn tuổi)
- Opioid
- Lợi tiểu, có thể gây rối loạn điện giải
- Rối loạn sử dụng rượu, cai rượu
- Kim loại nặng (chì, thủy ngân)
2.5. Bệnh lý tim phổi
- Giảm oxy mô (thiếu máu, thuyên tắc phổi)
- Tăng CO2 máu (COPD)
- Bệnh tim mạch cấpL
- Nhồi máu cơ tim
- Choáng
- Suy tim cấp
- Mất nước
2.6. Các nguyên nhân khác
- Táo bón
- Bí tiểu
- Đại phẫu
- Chấn thương: gãy xương đùi, chấn thương não.
- Đau
- Mất ngủ
- Mất khả năng nghe, nhìn.
Bệnh nhân nhi, cao tuổi (>65), bệnh nội trú là đối tượng dễ mắc sảng.
3. Đặc điểm lâm sàng của sảng.
- Triệu chứng chính là sự thay đổi cấp tính (giờ – ngày) của mức độ nhận biết và chú ý.
- Các điểm khác bao gồm:
- Suy nghĩ không trật tự
- Ảo giác
- Hoang tưởng
- Giảm nhận thức (trí nhớ)
- Đảo ngược chu kỳ thức ngủ
- Mất kiểm soát cảm xúc
- Kích thích, cự cãi
- Thay đổi về tâm thần vận động
- Mức độ triệu chứng thay đổi theo ngày và nặng về chiều tối (hiện tượng chạng vạng).
- Triệu chứng có thể hồi phục, thời gian triệu chứng tùy thuộc bệnh nền.
- Sảng có thể phân vào 3 loại dưới đây.
Bảng phân loại sảng.
| Hoạt động tâm – vận | Nhóm bệnh nhân | |
|---|---|---|
| Sảng hỗn hợp | Thay đổi theo ngày hoặc ở mức nền | Loại thường gặp nhất trong dân số chung |
| Sảng giảm hoạt động | Giảm | Thường gặp nhất ở quần thể cao tuổi |
| Sảng tăng hoạt động | Tăng (kích thích) | Thường gặp sảng do sử dụng chất hoặc cai nghiện chất |
4. Chẩn đoán sảng.
Sảng được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, theo tiêu chuẩn DSM-5 hoặc CAM, CAM-ICU. Cần chẩn đoán nguyên nhân sảng dựa vào các xét nghiệm và lâm sàng. Nó nên được coi là một cấp cứu nội khoa cho tới khi loại trừ, là dấu hiệu của một bệnh nặng khác.
4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán.
Tiêu chuẩn CAM, dựa vào 4 tiêu chí.
- Khởi phát cấp với diễn tiến động học.
- Giảm chú ý.
- Rối loạn ý thức.
- Suy nghĩ vô trật tự.
Chẩn đoán khi thỏa tiêu chuẩn 1 + 2 + 3/4.
Tiêu chuẩn DSM-5.
Người bệnh cần thỏa tất cả tiêu chuẩn sau:
- Suy giảm chú ý và nhận biết
- Khởi phát cấp tính từ vài giờ – vài ngày và nặng hơn về đêm.
- Có ≥ 1 bất thường về nhận thức (mất trí nhớ, mất định hướng, rối loạn sử dụng ngôn ngữ)
- Thỏa 2 tiêu chuẩn sau:
- Không có chứng đãng trí tuổi già, hôn mê, mất đáp ứng nặng.
- Bằng chức của nguyên nhân hữu cơ.
4.2. Chẩn đoán nguyên nhân.
Các xét nghiệm thường quy bao gồm:
- Công thức máu
- Glucose máu.
- Tổng phân tích nước tiểu
- Ure và creatinine.
- Magnesium.
- Hóa sinh gan.
| Bảng các xét nghiệm tầm soát nguyên nhân sảng dựa vào triệu chứng | ||
|---|---|---|
| Vấn đề nghi ngờ | Yếu tố gợi ý | Cận lâm sàng |
| Bệnh lý nội sọ |
|
|
| Bệnh phổi |
|
|
| Bệnh tim |
|
|
| Dinh dưỡng (thiếu vitamin) |
|
|
| Ngộ độc |
|
|
| Nhiễm trùng |
|
|
| Nội tiết |
|
|
| Gan |
|
|
| Thận |
|
|
| Tâm thần |
|
|
- Điều trị bệnh nền
- Chăm sóc nâng đỡ
- Xử trí các rối loạn hành vi cấp cứu.
Không cho bệnh nhân ra viện cho đến khi hết triệu chứng và điều trị được nguyên nhân.
5.2. Chăm sóc nâng đỡ.
- Kiểm soát triệu chứng:
- Hạ sốt và giảm đau (non-opioid ưu tiên)
- Duy trì đủ nước và điện giải
- Đánh giá và điều trị bí tiểu, không đi cầu được.
- Cho bệnh nhân vận động sớm.
- Giảm lú lẫn
- Tái định vị không gian, thời gian.
- Nghiệm pháp kích thích nhận thức
- Dự phòng biến chứng
- Phòng loét tì đè
- Viêm phổi hít
- Té ngã
- Giảm gắng sức.
5.3. Điều trị kích thích bằng thuốc.
Thuốc chống loạn thần:
- Dùng thuốc cổ điển haloperidol 5 mg (cao tuổi: 0.25–0.5 mg) uống/TB; lặp lại khi cần mỗi 15–30 phút, liều max: 20 mg/d, người cao tuổi 3mg/ngày.
- Thuốc không cổ điển:
Leave a Reply