Bù điện giải trong hồi sức nội khoa

Hạ kali máu, hạ calci máu, hạ magne máu, và hạ phosphat máu là những rối loạn điện giải thường gặp trong bệnh nhân nội trú và bệnh nguy kịch. Hiện nay có nhiều phác đồ bù điện giải khác nhau và không có khuyến cáo chuẩn nào cho thực hành. Do đó, bù điện giải cần xem xét dựa trên các khuyến cáo và các yếu tố của người bệnh.

1. Bù điện giải cho người bệnh hạ kali máu.

1.1. Phác đồ bù kali cho bệnh nhân có triệu chứng và/hoặc < 2.5 mEq/L.

Truyền tĩnh mạch kali clorid với liều 10–40 mEq/h cho đến khi K > 2.5 mEq/L hoặc hết triệu chứng (max 400 mEq/24 h).

Tốc độ truyền K tối đa là 40 mEq/h và nên được truyền qua đường tĩnh mạch trung tâm.

Trong một số tình huống lâm sàng, có bù bù đồng thời bằng đường uống và tĩnh mạch, nhưng chỉ khi được theo dõi cẩn thận.

Theo dõi khi bù kali:

Theo dõi nồng độ K huyết thanh mỗi giờ.
Đo ECG nhiều lần và theo dõi ECG liên tục từ xa được khuyến cáo.
Xem xét chăm sóc hồi sức tích cực cho người bệnh.

1.2. Phác đồ bù 2.5 mEq/L–2.9 mEq/L hoặc không dung nạp đường uống.

Uu tiên bù K đường uống, nếu bệnh nhân có thể dung nạp đường uống. Liều kali clorid 40mEq uống mỗi 2 – 4h x3 liều.

Truyền tĩnh mạch ngoại biên liều: kali clorid 10 mEq/h cho đến khi đạt nồng độ K mục tiêu. (max 200 mEq/24 h).

Tốc độ tối đa cho đường truyền ngoại biên là 10–20 mEq/h.

Cần theo dõi:

Theo dõi nồng độ K huyết thanh tối thiểu mỗi ngày.
Cân nhắc theo dõi ECG liên tục.

1.3. Phác đồ bù K khi K từ 3.0–3.4 mEq/L.

Bù kali clorid đường uống, liều: kali clorid 10–40 mEq/ngày hoặc cho tới khi đạt mục tiêu.

Mục tiêu điều trị
- Nồng độ kali đích ∼ 4.0 mEq/L
- Mức tăng nồng độ kali mong đợi: ∼ 0.1 mEq/L sau truyền một liều 10 mEq
Đường bù phụ thuộc và mức độ hạ kali, triệu chứng và khả năng dung nạp/hấp thu thuốc uống.
- Ưu tiên bổ sung đường uống để giảm nguy cơ loạn nhịp và xơ tĩnh mạch.
- Có thể kết hợp đường tĩnh mạch và uống trong trường hợp nặng.
- Đường uống dung nạp tốt hơn khi uống trong lúc hoặc sau bữa ăn.
Thận trọng
- Bù kali thận trọng ở bệnh nhân giảm chức năng thận tránh tăng kali máu.
- Tránh chuyển dịch kali nội bào bằng cách truyền bằng nước muối sinh lý thay cho glucose 5%.
- Ở bệnh nhân nguy cơ cao ngừng tim đột ngột (sau nhồi máu cơ tim, QT kéo dài).
  - Duy trì nồng độ kali và magne bình thường.
  - Điều trị xoắn đỉnh bằng magnesium tĩnh mạch.

1.5. Tác dụng không mong muốn của bù kali.

Tăng kali máu.
Rối loạn nhịp tim.
Rối loạn tiêu hóa khi dùng đường uống.
Thoát mạch khi tiêm truyền.
Kích thích tại chỗ khi truyền.

2. Bù điện giải cho người bệnh hạ calci máu.

2.1. Trường hợp calci máu ≤ 7.5 mg/dL (≤ 1.9 mmol/L) hay Ca ion ≤ 3.0 mg/dL (≤ 0.8 mmol/L) và/hoặc có triệu chứng.

Dùng calcium đường tĩnh mạch.

Calcium gluconate liều Calcium gluconate 1–2 g bolus tĩnh mạch (TM) trong 10–20 phút (max. 200 mg/phút), sau đó 5.4–21.5 mg/kg/h TTM.
Calcium chloride 200–1000 mg TM mỗi 24–72 h.

Theo dõi:

– Theo dõi nồng độ calci huyết thanh mỗi 4 – 8h.

– Theo dõi sinh hiệu liên tục.

– Chăm sóc mức độ hồi sức cấp cứu.

2.2. Trường hợp calci 7.6 mg/dL–8.4 mg/dL (2.0–2.1 mmol/L) hay Ca ion 3.1–4.3 mg/dL.

Bù calci đường uống:
Calcium carbonate liều `1.5g/ngày.
Calcium citrate liều 1.5g/ngày.

Theo dõi nồng độ calci khi cần.

Khi nồng độ calci ≥ 8.5 mg/dL (≥ 2.2 mmol/L) hoặc Ca ion hóa≥ 4.4 mg/dL không có chỉ định bù.

2.3. Một số nguyên tắc chung trong bù điện giải Ca.

Sử dụng calcium tĩnh mạch cực kì thận trong nếu bệnh nhân đang dùng glycosid hoặc tránh kết hợp, do có nguy cơ gây rung thất.

Nếu có kèm theo hạ magnesium, cần bù đồng thời magnesium do magnesium thấp sẽ ức chế cơ chế bù trừ của PTH.

– Nồng độ calci huyết thanh mục tiêu: thấp – bình thường ∼ 8.5 mg/dL.

– Nồng độ calci ion hóa đánh giá lượng calci hoạt động sinh lý tốt hơn.

– Khi sử dụng nồng độ calci huyết thanh cần hiệu chỉnh với albumin.

Một số tác dụng không mong muốn khi bù calci.

Kích thích tại chỗ.
Thoát mạch vào mô mềm gây vôi hóa.
Tụt huyết áp, nhịp chậm và ngừng tim.

3. Bù điện giải cho người bệnh hạ magne máu.

3.1. Trường hợp Mg < 1 mEq/dL và/hoặc có triệu chứng.

Dùng magnesium sulfate TM:

Bệnh nhân huyết động không ổn định và/hoặc xoắn đỉnh. Liều: magnesium sulfate 2g TMC trong 5 – 10 phút, sau đó 4 – 8g TTM (tốc độ tối đa 1g/h).
Bệnh nhân huyết động ổn định và có triệu chứng. Liều: 1 – 2 g TTM trong 60 phút, sau đó 4 – 8g TTM trong 12 – 24h (tối đa 1g/h).
Bệnh nhân huyết động ổn định và không triệu chứng dùng liều: Magnesium sulfate 4–8 g TTM trong 12–24 h (max 1 g/h).

Theo dõi:

Nồng độ magne huyết thanh mỗi 6 – 12h sau mỗi liều TM.
Theo dõi ECG và sinh hiệu liên tục.

3.2. Trường hợp Mg máu 1.0–1.5 mEq/dL.

Dùng magnesium sulfate tĩnh mạch liều 1 – 4g/lần, lặp lại khi cần.
Dùng magnesium đường uống.

Magnesium oxide 400 mg uống mỗi 8–24 h.

Magnesium gluconate 500 mg uống mỗi 8–24 h.

Theo dõi nồng độ Mg huyết thanh sau 6 – 12h mỗi liều dùng hoặc tối thiểu mỗi ngày.

Khi Mg máu ≥ 1.6 mEq/dL:

Không cần thiết bù Mg.
Xem xét bù đường uống nếu bệnh nhân có nguy cơ hạ Mg máu hoặc loạn nhịp tim. Magnesium oxide 400mg mỗi 8 – 24h hoặc magnesium gluconate 500mg mỗi 8 – 24h. Hoặc truyền TM Mg gluconate 1 – 2g/lần.

Người bệnh có nguy cơ tăng Mg máu khi giảm chức năng thận eGFR < 30 mL/min/1.73 m²nên cần giảm 50% liều Mg.

3.3. Các nguyên tắc chung trong bù điện giải cho người bệnh.

Mục tiêu nồng độ Mg huyết thanh
- Phần lớn bệnh nhân: 1.5–2.4 mg/dL
- Bệnh nhân có bệnh tim mạch hoặc rối loạn nhịp, mục tiêu > 1.7 mg/dL
1 g magnesium sulfate có 8 mEq Mg nguyên tố.
Ưu tiên bù đường uống khi có thể.
Bù Mg nên tiếp tục 1 – 2 ngày sau khi nồng độ Mg về bình thường.

Tác dụng không mong muốn.

Tiêu lỏng, tiêu chảy.
Buồn nôn, nôn.
Mệt mỏi.
Yếu cơ, giảm phản xạ cơ.
Hạ huyết áp.
Giảm công thở, ngừng tim.
Tăng Mg máu.

4. Bù điện giải trong hạ Phosphat máu.

4.1. Các bước tiếp cận trong bù điện giải cho người bệnh.

Quyết định bù tĩnh mạch hoặc đường uống.
Tính mmol phospho nguyên tố cần bù.
Lựa chọn loại muối phosphat.
- Nếu K < 4.0 mg/dL, truyền kali phosphat.
- Nếu K≥ 4.0 mg/dL, truyền natri phosphat.
Làm tròn tổng liều tính toán sang liều thuốc gần đúng (ví dụ thường bù phosphat liều 7.5 mmol TM, 8 mmol đường uống).

Tránh nhần lẫn giữa phospho (P) và phosphat (PO4), cùng số mol nhưng tỉ lệ khối lượng phosphat/phopsho=3/1.

4.2. Bệnh nhân nguy kịch và/hoặc đang nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần.

Phospho < 1.6 mg/dL (< 0.51 mmol/L): Truyền tĩnh mạch phosphat liều Phosphate 0.48–1.00 mmol/kg IV trong 4–6 h. Theo dõi nồng độ phospho 6h sau truyền. Xem xét theo dõi liên tục sinh hiệu.
Phospho 1.6–2.2 mg/dL (0.51–0.71 mmol/L): truyền tĩnh mạch liều Phosphate 0.32–0.64 mmol/kg IV trong 4–6 h. Theo dõi phospho 6h sau truyền.
Phospho 2.2–3.0 mg/dL(0.71–0.96 mmol/L): liều Phosphate 0.16–0.32 mmol/kg IV trong 4–6 h. Theo dõi nồng độ phospho 6h sau truyền.

4.3. Đối với bệnh nhân không nguy kịch và không nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn.

Phospho < 1.0 mg/dL (< 0.32 mmol/L), có triệu chứng và/hoặc không uống được. Truyền tĩnh mạch phosphat liều Phosphate 0.64–1 mmol/kg (max: 50 mmol/liều) TTM trong 2–6 h hoặc phosphate 15–30 mmol TTM trong 6 h (max 4.5 mmol/h, 90 mmol/day).
Phospho 1.0–1.9 mg/dL (0.32–0.64 mmol/L): Nếu bệnh nhân uống được dùng liều Phosphate 8–16 mmol uống mỗi 6–8 h. Nếu bệnh nhân không uống được truyền TM liều Phosphate 0.32–0.64 mmol/kg TTM trong 2–6 h (max: 50 mmol/liều) hoặc phosphate 15 mmol TTM trong 6 h. Theo dõi nồng độ phospho 6h sau truyền học mỗi ngày.
Phospho ≥ 2.0 mg/dL (> 0.64 mmol/L): không chỉ định bù.

Nồng độ phospho máu không phản ánh lượng phospho trong cơ thể do phần lớn nằm trong xương và mô mềm.
Bệnh nhân nguy kịch có nhu cầu phospho cao hơn do tăng chuyển hóa và bài tiết phospho niệu.
Liều:
- Liều TM chuẩn 15–30 mmol và tốc độ truyền không nhanh hơn 4.5–7.0 mmol/h.
- Giảm 1/2 liều nếu bệnh nhân suy thận mà không lọc máu.
Các chế phẩm phospho
- 1 mmol of kali phosphate chứa ∼ 1.5 mEq K
- 1 mmol of natri phosphate chứa ∼ 1.33 mEq Na.

4.5. Các tác dụng không mong muốn khi bù phospho:

Hạ calci, tăng natri
Lợi niệu thẩm thấu.
Suy thận.
Loạn nhịp.
Lú lẫn, chóng mặt, co giật, cơn tetany.
Kết tủa với calci
Tăng kali máu.
Tiêu chảy, chướng bụng, buồn nôn, nôn.
Đau họng.

Tài liệu tham khảo:

Electrolyte repletion, Amboss.