Điều trị tăng huyết áp trên phụ nữ có thai

Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc nên được cân nhắc ở phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp, tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằng biện pháp này có hiệu quả thấp trong điều trị tăng huyết áp thai kỳ.

Tăng huyết áp ở phụ nữ có thai

1.Định nghĩa

Định nghĩa tăng huyết áp ở phụ nữ có thai chỉ dựa vào chỉ số huyết áp đo tại bệnh viện (hoặc phòng khám) với huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.

Tăng huyết áp nhẹ khi huyết áp tâm thu từ 140 – 159 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 90 – 109 mmHg.

Tăng huyết áp nặng khi huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg.

Phân loại tăng huyết áp ở phụ nữ có thai gồm 4 loại như sau:

Tăng huyết áp có từ trước : Huyết áp ≥ 140/90 mmHg từ trước khi mang thai hoặc chẩn đoán trước tuần 20 của thai kỳ, thường kéo dài quá 42 ngày sau đẻ và có thể kèm theo protein niệu. Tỷ lệ gặp khoảng 1 – 5%.

Tăng huyết áp thai nghén : Tăng huyết áp xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ, có thể kèm hoặc không kèm protein niệu nhưng không kèm các dấu hiệu hoặc triệu chứng của tiền sản giật và thường hết trong vòng 42 ngày sau khi sinh. Tỷ lệ gặp từ 6 – 7%.

• Tiền sản giật:

Xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ kèm theo protein niệu 24 giờ > 300 mg hoặc tỷ số protein niệu/creatinin niệu ≥ 30 mg/mmol.

Nếu không có protein niệu, tiền sản giật được định nghĩa khi tăng huyết áp mới mắc kèm một trong những đặc điểm sau: số lượng tiểu cầu giảm < 100.000/^L, nồng độ creatimn máu > 1,1 mg/dL, hoặc gấp đôi nồng độ creatinin ở người không có bệnh thận khác, nồng độ men gan tăng gấp đôi, phù phổi cấp, có các dấu hiệu thần kinh hoặc thị giác. Tỷ lệ gặp 2 – 5% có từ trước làm tăng nặng thêm tình trạng của tăng huyết áp thai kỳ có protein niệu.

Tăng huyết áp không phân loại trước sinh : Thuật ngữ này được dùng khi huyết áp được đo lần đầu tiên sau tuần thứ 20 của thai kỳ và được chẩn đoán là tăng huyết áp. Việc đánh giá lại sau 42 ngày sau sinh là cần thiết để chẩn đoán.

2. Điều trị

2.1 Điều trị không dùng thuốc

Điều trị không dùng thuốc nên được cân nhắc ở phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp, tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằng biện pháp này có hiệu quả thấp trong điều trị tăng huyết áp thai kỳ. Các biện pháp gồm:

• Hạn chế hoạt động thể lực
• Chế độ ăn bình thường không cần hạn chế muối đặc biệt khi sản phụ sắp sinh vì ăn giảm muối có thể gây giảm thể tích trong lòng mạch. Cung cấp ít nhất 1g canxi hàng ngày giúp giảm nguy cơ tiền sản giật.
• Dầu cá, vitamin không có vai trò trong phòng ngừa tăng huyết áp ở phụ nữ có thai.
• Không khuyến cáo giảm cân trong khi mang thai kể cả ở người béo phì vì có thể gây giảm cân nặng ở thai nhi và chậm phát triển ở trẻ sau này.
• Phụ nữ béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2) được khuyến cáo tránh tăng quá 6,8 kg cân nặng trong thai kỳ.

2.2 Điều trị dùng thuốc

2.2.1 Điều trị tăng huyết áp mức độ nhẹ (huyết áp 140-159/90-109 mmHg)

Mục đích điều trị làm giảm biến cố cho mẹ nhưng các thuốc sử dụng phải an toàn với thai nhi. Tuy nhiên lợi ích cho mẹ và thai nhi của các thuốc điều trị tăng huyết áp không được nghiên cứu rộng rãi. Alpha-methyldopa là thuốc có các bằng chứng tốt nhất từ một thử nghiệm cách đây hơn 40 năm.

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy không có sự khác biệt về nguy cơ các biến chứng nặng ở người mẹ giữa kiểm soát huyết áp chặt chẽ so với không chặt chẽ ở phụ nữ có thai. Tuy nhiên, các phân tích sâu hơn gợi ý kiểm soát huyết áp chặt chẽ sẽ làm giảm tăng huyết áp tiến triển nặng và tiền sản giật.

Không có dữ liệu định nghĩa về đích điều trị huyết áp tối ưu ở phụ nữ mang thai. Tuy nhiên, nên duy trì huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg ở người phụ nữ có thai tăng huyết áp đang điều trị thuốc hạ huyết áp.

Khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2018 khởi đầu điều trị khi:

Tất cả phụ nữ mang thai có huyết áp ≥ 150/95 mmHg kéo dài hoặc > 140/90 mmHg ở bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp thai kỳ kèm hoặc không kèm protein niệu; tăng huyết áp có từ trước làm nặng thêm tăng huyết áp thai kỳ; tăng huyết áp có triệu chứng hoặc kèm tổn thương cơ quan đích dưới lâm sàng ở bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ.

2.2.2 Điều trị tăng huyết áp mức độ nặng (≥ 160/110 mmHg)

Hội tim mạch Châu Âu coi huyết áp ≥ 170/110 mmHg là cấp cứu ở phụ nữ có thai, những bệnh nhân này nên được nhập viện ngay. Điều trị có thể khởi đầu bằng các thuốc như labetalol đường tĩnh mạch, methyldopa uống hoặc thuốc chẹn kênh canxi, nitroglycerin truyền tĩnh mạch trong trường hợp tăng huyết áp nặng có phù phổi.

Trong trường hợp bệnh nhân tăng huyết áp cơn có sản giật hoặc sản giật nặng (kèm hoặc không kèm xuất huyết, tăng men gan và giảm tiểu cầu), bệnh nhân cần phải nhập viện và điều trị thuốc hạ huyết áp, khi tình trạng người mẹ ổn định cần cân nhắc đình chỉ thai nghén. Truyền tĩnh mạch magie sulfate được khuyến cáo để dự phòng sản giật.

Các chuyên gia đưa ra đồng thuận nên hạ huyết áp < 160/105 mmHg để phòng ngừa biến chứng tăng huyết áp cấp tính ở người mẹ. Labetalol và nicardipin được chứng minh an toàn và hiệu quả trong điều trị tiền sản giật nặng.

Trong trường hợp có phù phổi cấp, cần truyền nitroglycerin tĩnh mạch với liều khởi đầu 5 pg/min và tăng dần liều mỗi 3 – 5 phút cho tới khi liều tối đa 100 Iig/min.

Chỉ định đình chỉ thai nghén khi: Tiền sản giật kèm rối loạn thị giác hoặc xuất huyết hoặc khi thai 37 tuần dù không triệu chứng.

2.2.3 Khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu (ESC 2018) về điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai

• Khuyến cáo sử dụng aspirin 100 – 150 mg/ngày ở phụ nữ có nguy cơ cao hoặc nguy cơ trung bình mắc tiền sản giật từ tuần thai 12 đến tuần thai 36 – 37 (I-A).
• Người bị tăng huyết áp thai kỳ, tăng huyết áp mạn tính hoặc tăng huyết áp kèm tổn thương cơ quan đích dưới lâm sàng nên khởi đầu thuốc điều trị khi huyết áp tâm thu > 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg (I-C).
• Trong các trường hợp còn lại, nên khởi đầu thuốc huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 150 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 95 mmHg (I-C).
• Methyldopa (I-B), labetalol và thuốc chẹn kênh canxi (I-C) được khuyến cáo lựa chọn trong điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai.
• Chống chỉ định dùng thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể hoặc thuốc ức chế renin trực tiếp ở phụ nữ mang thai (III-C).
• Huyết áp tâm thu ≥ 170 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg ở phụ nữ có thai là tình trạng cấp cứu cần phải nhập viện (I-C).
• Trong trường hợp tăng huyết áp nặng, thuốc điều trị nên sử dụng là labetalol đường tĩnh mạch, methyldopa đường uống hoặc nifedipin (I-C).
• Khuyến cáo điều trị cơn tăng huyết áp bằng labetalol tĩnh mạch hoặc nicardipine tĩnh mạch kèm magie sulfate (I-C).
• Tiền sản giật kèm phù phổi cấp nên được xử trí bằng truyền tĩnh mạch nitroglycerin (I-C).
• Ở phụ nữ tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật, nên đình chỉ thai nghén ở tuần thai 37 (I-B).
• Nên đình chỉ thai nghén ở bệnh nhân tiền sản giật kèm theo các tình trạng nặng như rối loạn thị giác hoặc chảy máu (I-C).
• Chống chỉ định dùng thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể hoặc thuốc ức chế trực tiếp renin (III-C).