KDIGO 2021: Cập nhật điều trị bệnh cầu thận

Bệnh cầu thận chiếm đến 25% các trường hợp bệnh thận mạn trên toàn cầu, đem lại gánh nặng bệnh tật cao cùng với biểu hiện thường gặp ở người trẻ, việc chẩn đoán hiệu quả và quản lý tối ưu để kiểm soát bệnh và ngăn ngừa diễn tiến đến bệnh thận giai đoạn cuối vô cùng quan trọng. Khuyến cáo của KDIGO 2021 vềhướng dẫn thực hành lâm sàng trong quản lý bệnh cầu thận là bản cập nhật của khuyến cáo 2012 cùng chủ đề.

1. Tôn chỉ của khuyến cáo KDIGO 2021 về quản lý bệnh cầu thận.

Tôn chỉ của khuyến cáo gồm các bệnh cầu thận: bệnh cầu thận màng, bệnh thận IgA, viêm mạch máu IgA, hội chứng thận hư (NS) ở trẻ em, thể sang thương tối thiểu (MCD), xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (FSGS), viêm mạch máu liên quan kháng thể kháng bào tương neutrophil (ANCA), viêm cầu thận liên quan nhiễm trùng, viêm thận lupus và viêm thận do kháng thể kháng màng đáy cầu thận (anti-GBM).

Mỗi chương tuân theo format gồm hướng dẫn về chẩn đoán, tiên lượng, điều trị và các tình huống đặc biệt. Mục tiêu của khuyến cáo là tạo ra một nguồn lực cho nhà lâm sàng và bệnh nhân bằng cách cung cấp các khuyến cáo mang tính thực hành, cùng các bảng biểu có giá trị cao được tổng hợp từ phân tích gộp các y văn. Mục tiêu phụ là nhằm đưa ra khuyến cáo về nghiên cứu cho những lĩnh vực còn khoảng trống trong kiến thức.

2. Các nguyên lý chung trong quản lý bệnh cầu thận theo KDIGO 2021.

2.1. Sinh thiết thận.

Sinh thiết thận là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá bệnh cầu thận, có thể xem xét trong một số tình huống có tiểu đạm và/hoặc tiểu máu từ cầu thận. Trong một số trường hợp, có thể điều trị mà không cần sinh thiết để xác định chẩn đoán. Sinh thiết thận nên được thực hiện khi kết quả mong muốn có thể thay đổi điều trị và/hoặc cho thêm các thông tin về tiên lượng.

Theo kinh điển, những người bệnh có thể điều trị mà không cần sinh thiết là trẻ em mắc:

Hội chứng thận hư (NS) nhạy cảm steroid dưới 12 tuổi.
Viêm cầu thận (GN) hậu nhiễm liên cầu.

Một số bệnh lý có thể điều trị mà không cần sinh thiết thận để xác nhận chẩn đoán:

Bệnh cầu thận màng PLA2Rab (+), đặc biệt khi eGFR bình thường.
Viêm mạch máu ANCA, MPO hoặc PR3 (+).
Bệnh do kháng thể kháng màng đáy cầu thận.
Bệnh Alport.
Bệnh Fabry.
FSGS gia đình xác định được đột biến.
Có chống chỉ định sinh thiết dựa trên tiền sử, khám lâm sàng và xét nghiệm.
Lupus ban đỏ hệ thống.

2.2. Khuyến cáo về đánh giá chức năng thận.

Cần thu thập nước tiểu 24h để xác định lượng protein bài xuất ở bệnh nhân mắc bệnh cầu thận cần khởi đầu hoặc tăng cường liệu pháp ức chế miễn dịch, hoặc có thay đổi về tình trạng lâm sàng.
Ở trẻ em, thu thập nước tiểu 24h không lý tưởng do không chính xác và khó thu thập. Thay vào đó nên theo dõi tỉ số protein – creatinine niệu (PCR) vào buổi sáng.
Thu thập nước tiểu ngẫu nhiên làm PCR không phù hợp do sự biến đổi theo thời gian của bài xuất protein và creatinine niệu.
Thu thập nước tiểu buổi sáng có thể đánh giá thấp hơn lượng protein 24h trong tiểu đạm do tư thế.
Nếu khả thi thì nên thu thập nước tiểu trong 24h rồi lấy một lượng để xét nghiệm PCR.
Không cần định lượng thường quy đồng thời với Na niệu trừ khi nghi ngờ người bệnh không tuân thủ chế độ ăn hạn chế natri.
Định lượng protein niệu trong bệnh cầu thận có ý nghĩa với tiên lượng phù thuộc loại bệnh. Đánh giá định tính có ích trong một số tình huống.
Ở trẻ em, cần định lượng protein niệu. Nhưng đích điều trị không khác biệt giữa các bệnh nguyên với PCR <200 mg/g (<20 mg/mmol) hoặc<8 mg/m²/hour trong mẫu nước tiểu 24h cho tất cả trẻ với bệnh cầu thận.
Ở người lớn ưu tiên tính eGFR theo công thức CKD-EPI, và công thức Schwartz ưu tiên cho trẻ em. Công thức FAS có thể sử dụng cho cả người lớn và trẻ em.

2.3. Khuyến cáo của KDIGO về đánh giá đái máu.

Đánh giá thường quy cặn lắng nước tiểu về hình dạng hồng cầu và sự hiện trụ hồng cầu và/hoặc tế bào gai được khuyến cáo cho tất cả bệnh cầu thận.
Theo dõi đái máu (mức độ và diễn tiến) có giá trị tiên lượng trong nhiều thể bệnh cầu thận. Đặc biệt có giá trị ứng dụng trong bệnh thận IgA và viêm mạch máu.

2.4. Quản lý biến chứng bệnh cầu thận.

Quản lý phù trong hội chứng thận hư.

Lợi tiểu quai là liệu pháp đầu tay trong điều trị phù trong NS. Ưu tiên dùng 2 lần/ngày, phù hợp với mức giảm GFR. Tăng liều lợi tiểu để tăng lợi niệu hoặc để đạt liều tối đa có hiệu quả. Có thể chuyển sang lợi tiểu quai tác dụng dài như bumetanide hoặc torsemide/torasemide nếu lo ngại thất bại với furosemide hoặc giảm sinh khả dụng đường uống.
Hạn chế Na trong chế độ ăn. Hạn chế Na <2.0g/ ngày.
Sử dụng lợi tiểu quai kèm các lợi tiểu khác có cơ chế hiệp đồng để điều trị phù kháng trị ở NS. Các lợi tiểu thiazide-like liều cao cho hiệu quả tương đương, kết hợp lợi tiểu quai cải thiện đáp ứng lợi niệu. Amiloride và spironolactone có thể cải thiện phù/tăng huyết áp, bù trừ tác dụng hạ kali của lợi tiểu quai.
Kiểm soát tác dụng không mong muốn của lợi tiểu như hạ Na, hạ Ka, giảm GFR, giảm thể tích dịch, tăng kali máu với spironolactone.
Chiến lượng cho bệnh nhân kháng trị với lợi tiểu. Đó là amiloride, acetazolamide, IV lợi tiểu quai có thể kết hợp albumin, điều trị thay thế thận.

2.5. Khuyến cáo KDIGO về kiểm soát huyết áp và giảm đạm niệu trong bệnh cầu thận.

Sử dụng ức chế men chuyển (ACEi) hoặc chẹn thụ thể ARB liều tối đa dung nạp như liệu pháp đầu tay điều trị bệnh nhân tăng huyết áp và đạm niệu. Không cần dùng ACEi/ARB nếu creatinine huyết thanh tăng ít và ổn định (có thể tới 30%). Dừng khi chức năng thận xấu đi, tăng kali máu. Có thể kết hợp ACEi và ARB ở người trẻ không đái tháo đường, bệnh tim mạch.
Đích huyết áp tâm thu ở phần lớn bệnh nhân trưởng thành là <120mmHg. Huyết áp trung bình 24h mục tiêu ở trẻ em là không quá bách phân vị thứ 50 theo tuổi, giới, chiều cao.
Tăng liều đến tối đa ACEi/ARB là liệu pháp đầu tay điều trị GN và đạm niệu.
Mục tiêu đạm niệu phụ thuộc bệnh nguyên phát, thường <1g/ngày.
Xét nghiệm theo dõi thường xuyên nếu dùng ACEi hoặc ARB. Tăng liều có thể gây tổn thương thận cấp hoặc tăng kali máu.
Tư vấn bệnh như giữ ACEi hoặc ARB và lợi tiểu khi có nguy cơ mất dịch.
Cần sử dụng lợi tiểu thải kali nếu muốn sử dụng ACEi/ARB để kiểm soát huyết áp và giảm đạm niệu.
Kết hợp giáo dục thay đổi lối sống, hạn chế muối <2g/ngày.

2.6. Khuyến cáo KDIGO vềquản lý tăng đông và huyết khối trong bệnh cầu thận.

Kháng đông liều điều trị được chỉ định cho bệnh nhân có biến cố thuyên tắc huyết khối trong bệnh cảnh NS. Nên dùng liều dự phòng cho bệnh nhân NS khi nguy cơ huyết khối cao hơn nguy cơ chảy máu nghiêm trọng do kháng đông.

Dùng liều điều trị khi:

Huyết khối tĩnh mạch.
Huyết khối động mạch.
Thuyên tắc phổi.
Rung nhĩ không do bệnh van tim.

Dùng liều dự phòng khi:

- Albumin <20 – 25g/L và một trong các yếu tố: đạm niệu >10g/ngày, BMI>35, nguy cơ di truyền thuyên tắc huyết khối, suy tim NYHA III, IV, phẫu thuật gần đây, bất động lâu.

2.7. Quản lý nhiễm trùng.

Sử dụng vaccine phế cầu cho bệnh nhân bệnh cầu thận và NS, cũng như bệnh thận mạn (CKD). Cũng như vaccine cúm, herpes zoster.
Tầm soát lao, viêm gan B, viêm gan C, HIV, giang mai cho bệnh phân có nguy cơ.
Bội nhiễm giun ở bệnh nhân ức chế miễn dịch nên được xem xét trong vùng dịch tễ và có tăng bạch cầu ái toan, IgE.
Cần dự phòng cotrim cho bệnh nhân dùng prednisone liều cao hoặc thuốc ức chế miễn dịch khác (rituximab, cyclophosphamide).

2.8. Khuyến cáo KDIGO về kiểm soát chế độ ăn.

Hạn chế Na để giảm phù, kiểm soát huyết áp, đạm niệu <2g/ngày.
Hạn chế đạm tùy theo đạm niệu. Tiểu đạm ngưỡng thận hư: ăn vào nên từ 0.8 – 1g/kg/ngày. Thêm 1g vào số g protein mất (tối đa 5g/ngày). Chế độ ăn chay được ưu tiên.
Hạn chế đạm theo chức năng thận. 0.8g/kg/ngày, không dưới 0.6g/kg/ngày.
Hạn chế calo để tối ưu BMI và giảm lắng đọng mỡ trung tâm. 35kcal/kg/ngày.
Hạn chế mỡ để dự phòng biến chứng tim mạch.

Nguồn:

The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases