Điều trị đái tháo đường thai nghén

Đái tháo đường thai nghén (ĐTNTN) là sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ (đái tháo đường) được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ người bệnh đã có giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện). 

1. Điều trị đái tháo đường và thai nghen

1.1 Theo dõi và điều trị thường quy :

Đối với trường hợp có tiền sử ĐTĐTN: cần đánh giá lại khả năng dung nạp glucose trƣớc khi mang thai để có thái độ thích hợp.

Đối với trường hợp đã có ĐTĐ týp 2 trước lúc mang thai: phải được điều trị bằng insulin.

Nói chung tất cả các trường hợp đã biết ĐTĐ từ trước hoặc ĐTĐTN, mục đích điều trị là duy trì glucose huyết trước và sau ăn bình thường nhằm tránh những nguy cơ tức thời và lâu dài cho thai nhi.

1.1.1 Theo dõi

Cần tìm ceton niệu trước bữa điểm tâm nhằm xem xét lƣợng carbohydrate cung cấp đủ nhu cầu hay không. Thai phụ có ĐTĐ từ trƣớc nên tìm ceton niệu khi glucose >150mg/dL. Với ĐTĐTN thỉnh thoảng nên theo dõi glucose đói, 1 giờ, 2 giờ sau ăn. Người bệnh dùng insulin cần theo dõi glucose đói và lúc đi ngủ để điều chỉnh liều.

Tất cả đối tượng cần theo dõi HbA1C 3 tháng đầu mang thai giúp đánh giá nguy cơ dị tật bẩm sinh.

1.1.2 Dinh đưỡng 

• Nguyên tắc cơ bản nhằm góp phần kiểm soát thật chặt chẽ ĐTĐ suốt trong quá trình mang thai đó là chế độ và kế hoạch ăn uống.
• Mỗi ngày cần chia ra 3 bữa ăn chính và 3 bữa ăn phụ nhằm tránh hạ glucose huyết ban đêm và trước các bữa ăn.

Trường hợp bị hạ glucose huyết, cần điều trị thật hợp lý, không lạm dụng làm tăng glucose thái quá gây hại cho thai.

Trường hợp hạ glucose huyết kèm rối loạn tri giác cần tiêm glucagon ( có thể hướng dẫn cho người thân thực hiện khi cần).

1.2 Điều trị insulin 

Yêu cầu điều trị: với ĐTĐTN yêu cầu kiểm soát glucose chặt chẽ hơn so với người bệnh ĐTĐ nói chung, cụ thể glucose huyết lúc đói: 60-95mg/dL, glucose huyết sau ăn: 100-129mg/dL. Người bệnh cần được đo glucose huyết mao mạch nhiều lần mỗi ngày tại nhà, tại nơi làm việc để điều chỉnh liều insulin điều trị thật thích hợp.

Yêu cầu glucose huyết cụ thể cho các giai đoạn nhƣ sau:

-Trước khi mang thai: xác định glucose huyết sau ăn (GHSA).

-Ba tháng đầu thai kỳ: GHSA < 160mg/dL, giúp làm giảm nguy cơ sẩy thai, giảm nguy cơ dị tật, kiểm soát ceton máu.

-Ba tháng giữa thai kỳ: GHSA < 130mg/dL, giúp kiểm soát leucine, threonine, acid béo tự do, tổng thể glucose huyết và giúp giảm nguy cơ thai lớn.

-Ba tháng cuối thai kỳ: GHSA < 130mg/dL giúp giảm nguy cơ hội chứng suy kiệt hô hấp, thai lưu, kiểm soát ceton máu -Sau sinh: GHSA < 180mg/dL.

Đối với type 1: cần điều trị tích cực với nhiều mũi tiêm trong ngày , ví dụ 3 mũi insulin tác dụng nhanh trước 3 bữa ăn, 1 mũi insulin chậm lúc 21 giờ. Điều chỉnh liều lượng mỗi 1-2 tuần tuỳ nhu cầu, lưu ý gần cuối 3 tháng đầu nhu cầu insulin thường giảm, sau đó tăng dần lên vào 3 tháng cuối có thể đến gấp 3 lần liều lượng dùng trước lúc mang thai.

Cũng có thể tiêm 2 mũi/ngày loại insulin hỗn hợp: loại 70% insulin NPH và 30% insulin tác dụng nhanh cho trước ăn sáng 2/3 tổng liều của ngày, loại 50% insulin NPH và 50% insulin tác dụng nhanh cho trước ăn chiều 1/3 tổng liều của ngày.

Đối với type 2: cũng cần điều trị với insulin.

Đối với ĐTĐTN: chưa có 1 chuẩn mực nào thống nhất, tuy nhiên đa số  đồng ý dùng insulin ngay, khi glucose huyết lúc đói ≥ 126mg/dL, ngay cả với glucose huyết >105mg/dL và < 126mg/dL với 2 lần xét nghiệm cách biệt, cũng nên dùng insulin sau khi tiết thực thất bại.

1.3 Trong khi chuyển dạ và sau sinh

Với ĐTĐ nói chung, mục tiêu điều trị là duy trì glucose ở mức sinh lý (70-

120mg/dL). Để tránh tăng glucose  máu, người bệnh nên đƣợc hạn chế ăn uống  và truyền các dịch khác. Truyền tĩnh mạch đường dextrose tốc độ 5-8g/giờ, dùng đường 10% truyền 50-80ml/giờ. Tất cả những dịch truyền khác phải không có glucose. Theo dõi glucose mỗi 1-4 giờ.

Insulin được cho theo nhu cầu: hoặc truyền tĩnh mạch liên tục (0,01-0,04đv/kg cơ thể hiện tại/giờ), hoặc bằng đường tiêm dưới da loại insulin nhanh mỗi 3-6 giờ.

Nhu cầu glucose, insulin điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm glucose huyết từng lúc, thời gian và đường tiêm cuối cùng, và thời gian của lần cung cấp năng lƣợng trƣớc lúc sinh.

Tác động của vận động  thể lực trong lúc sinh nở có thể làm tăng sự tiêu thụ glucose, nhưng cũng có thể được điều chỉnh thông qua việc gây tê tuỷ sống liên tục trong cuộc sinh.

Với ĐTĐTN thƣờng không cần dùng insulin trong lúc sinh, ngay cả đối với một số trường hợp ĐTĐ týp 2 nhẹ cũng vậy.

Nhu cầu insulin giảm nhanh chóng  ngay sau khi sinh( có thể giảm đến 5090%) do đó liều insulin/ngày cần giảm xuống chỉ c n khoảng 30% hoặc giảm hơn nữa so với liều trước lúc sinh…Nếu nhu cầu insulin vẫn cao sau sinh có thể  là dấu hiệu của nhiễm trùng hậu sản.

Insulin TM trước đó sẽ nhanh chóng hết tác dụng, nên chuyển  từ TM qua đường dưới da ngay sau khi sinh, thường thì nhu cầu insulin nhanh chóng trở lại như trước khi sinh.

Sản phụ ĐTĐ phụ thuộc insulin những ngày đầu sau sinh thường chỉ cần liều nhỏ thậm chí không cần điều trị insulin

1.4Các phương pháp điều trị khác

Tập thể dục ở thai phụ cần thận trọng vì có thể gây co thắt tử cung, sinh non, tim thai chậm, nhất là ở những thai phụ trước đây không hề tập luyện. Dẫu sao thể dục nhẹ nhàng như đi xe đạp tỏ ra an toàn và hữu ích.

2. Biến chứng 

2.1 Cho con 

• Sự phát triển của thai ở những ngƣời mẹ ĐTĐ nói chung có thể có những dị tật ảnh hƣởng lớn đến tƣơng lai của trẻ:

+  Tổn ống thần kinh

+  Dị tật bẩm sinh ở tim và một số thƣơng tổn khác.

• Thai quá phát triển do tăng tích chứa mỡ, gia tăng chiều dài, gia tăng tỷ lệ bụng/đầu hoặc ngực/đầu
• Thai kém phát triển có thể gây nhiều biến chứng tác hại khác cho thai.
• Đa ối, đa ối thƣờng đi liền với thai to, gây khó chịu và gây sinh non
• Một số nguy cơ khác cho thai nhi có thể gặp do tăng insulin nhƣ: hội chứng suy hô hấp, hạ glucose huyết, tăng billirubin máu, hạ calci máu, kém ăn.

2.2 Cho mẹ 

• Phụ nữ có biến chứng tim mạch và/hoặc ĐTĐ là nguy cơ lớn về bệnh tật và tử vong trong suốt quá trình mang thai.
• Nhiều biến chứng bệnh tật do ĐTĐ ở phụ nữ mang thai trở lại góp phần làm rối loạn thêm chuyển hoá từ đó tác động xấu lên sự kiểm soát glucose huyết.
• Nhiễm toan ceton thường xảy ra vào 6 tháng sau của thai kỳ, đây là giai đoạn sự mang thai có tác động mạnh nhất lên ĐTĐ. Nhiễm toan ceton là một nguy cơ gây tử vong cho mẹ cũng như tử vong chu sinh cho thai nhi.