Tiếp cận chẩn đoán và xử trí khó thở ở trẻ em

Khó thở là biểu hiện thường gặp trong cấp cứu nhi khoa, nguyên nhân gây ra khó thở gồm 3 loại chính: Khó thở do tắc nghẽn đường thở, khó thở do bệnh tim phổi và khó thở do bệnh lý ngoài tim phổi (thần kinh, chuyển hoá….). Việc tiếp cận chẩn đoán và xử trí bệnh nhi khó thở là rất quan trọng để đảm bảo tính mạng và sức khỏe của trẻ. Triệu chứng khó thở ở trẻ có thể là dấu hiệu của nhiều bệnh lý, từ nhẹ đến nghiêm trọng. Do đó, việc chẩn đoán và xử trí chính xác là rất quan trọng để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp cho trẻ em.

1.Đánh giá và cấp cứu ban đầu khó thở ở trẻ:

Việc đánh giá và xử lý ưu tiên theo thứ tự A, B, C, D, E:

1.1.Đường thở: (A)

1.1.1. Đánh giá

Sử dụng kỹ năng “Nhìn – Nghe – Cảm nhận” để đánh giá sự thông thoáng của đường thở. Bằng cách nhìn sự di chuyển của lồng ngực và bụng, nghe tiếng thở và cảm nhận hơi thở của bệnh nhân.

Nếu trẻ còn có thể nói chuyện hoặc khóc rõ ràng, thì đường thở thông thoáng.

Nếu lồng ngực di chuyển kém, không có khí lưu thông, chứng tỏ đường thở bị tắc hoặc trẻ suy thở nặng.

Nếu có tiếng rít thanh quản (Stridor), cần nghĩ đến khả năng tắc đường hô hấp trên.

1.1.2. Xử lý

• Nếu đường thở bị tắc, có thể thực hiện thủ thuật mở thông đường thở bằng cách ngửa đầu, nâng cằm hoặc ấn-nâng góc hàm.
• Nếu cần thiết, đặt canuyn miệng-họng hoặc mũi-họng.
• Trong trường hợp các biện pháp trên không thành công, có thể đặt ống nội khí quản (NKQ).
• Đôi khi, để cứu sống bệnh nhân, phải thực hiện chọc catheter qua sụn nhẫn giáp hoặc mở khí quản

1.2. Thở: (B)

1.2.1. Đánh giá: đánh giá xem bệnh nhân thở có đảm bảo không dựa vào:

Để đánh giá xem bệnh nhân thở có đảm bảo không, cần quan sát các chỉ số sau:

• Thở gắng sức.
• Sự co rút: dấu hiệu thường gặp trong khó thở, khi có biểu hiện sự rút lõm trên xương ức thì thường có tắc nghẽn của đường hô hấp trên.
• Tần số thở: tăng khi có khó thở, nhưng khi tần số thở giảm xuống rồi chậm lại là dấu hiệu nặng lên.
• Tiếng thở rít trong thì thở vào (Stridor) – biểu hiện tắc nghẽn đường hô hấp trên, tiếng khò khè trong thì thở ra biểu hiện trong tắc nghẽn đường hô hấp dưới (hen, viên tiểu phế quản).
• Thở rên: thường gặp trong khó thở ở trẻ sơ sinh.
• Sử dụng cơ hô hấp phụ mỗi lần thở.
• Cánh mũi phập phồng.
• Tư thế của trẻ: khi bị khó thở trẻ thường tìm một tư thế thích hợp để làm giảm sự khó thở – nhất là trong khi khó thở do tắc nghẽn (dị tật, viêm thanh quản, hen, viêm nắp thanh môn).
• Khi bệnh nhân có biểu hiện kiệt sức, (giảm sự gắng sức, tần số thở giảm, giảm thông khí hai phổi) báo hiệu bệnh nhi đang trong tình trạng nguy kịch.

Hiệu quả của thở:
Để đánh giá hiệu quả của thở, cần quan sát các chỉ số sau:

• Nghe tiếng thở: đánh giá thông khí của hai bên phổi và đường thở.
• Sự dãn nở của lồng ngực và di động của bụng (nhất là ở trẻ nhỏ).
• Độ bão hoà oxy mạch máu (sử dụng pulse oximeter).
• Biểu hiện phổi câm (giảm, mất rì rào phế nang, di động lồng ngực giảm hoặc không di động). Độ bão hoà oxy < 85% khi thở khí trời, báo hiệu bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch.

Ảnh hưởng của suy thở lên các chức năng khác:
Suy thở còn có thể ảnh hưởng đến các chức năng khác, cần quan sát các chỉ số sau:

• • Tần số tim: mạch nhanh.
  • Màu sắc da: tím tái.
  • Tình trạng thần kinh: kích thích, vật vã, hôn mê – biểu hiện các mức độ thiếu oxy não.

1.2.2. Xử trí khó thở ở trẻ

Tất cả những bệnh nhân bị khó thở đều phải được cung cấp oxy lưu lượng cao: qua mặt nạ NCPAP, ống thông mũi, gọng oxy..

Với bệnh nhân giảm thông khí, thở không đảm bảo thì phải được hỗ trợ hô hấp bằng bóp bóng qua mặt nạ hoặc qua ống nội khí quản, hoặc cho thở máy.

1.3. Tuần hoàn: (C)

1.3.1 Đánh giá:

Để xác định xem tuần hoàn có đảm bảo hay không, cần quan sát các chỉ số sau:

Tình trạng tim mạch:

• • Tần số và nhịp tim.
  • Độ nảy của mạch.
  • Thời gian trở về của máu mao mạch.
  • Huyết áp. Khi huyết áp hạ là dấu hiệu nguy kịch.

Ảnh hưởng của tuần hoàn lên cơ quan khác:

• Nhịp thở và kiểu thở.
• Màu sắc da và thân nhiệt: biểu hiện tím tái trung ương không cải thiện khi cho bệnh nhân thở oxy lưu lượng cao có thể gợi ý bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh có shunt phải trái.
• Tình trạng tinh thần kinh.
• Lượng bài niệu.
• Dấu hiệu suy tim: bệnh nhân có thể khó thở do bệnh của tim có suy tim.
• Tần số tim nhanh, có thể có: nhịp ngựa phi, nghe tim có tiếng thổi.
• Tĩnh mạch cổ nổi (ít thấy ở trẻ bú mẹ).
• Nghe phổi có ran ẩm.
• Gan to.

1.3.2 Xử trí

Đối với tất cả bệnh nhân có biểu hiện suy tuần hoàn (sốc), cần cung cấp oxy lưu lượng cao bằng các phương pháp như mũi, mặt nạ, hoặc ống nội khí quản. Sau đó, truyền dung dịch điện giải hoặc dung dịch cao phân tử (20ml/kg) để hồi phục khối lượng tuần hoàn, trừ trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu suy tim. Ngoài ra, cần lấy mẫu máu để thực hiện một số xét nghiệm cần thiết như công thức máu, điện giải đồ, urê, creatinin, nhóm máu, khí máu, cấy máu…

1.4. Thần kinh: (D)

1.4.1. Đánh giá

Để đánh giá tri giác của bệnh nhân, sử dụng thang điểm AVPU (tỉnh – đáp ứng với lời nói – chỉ đáp ứng với đau – không đáp ứng). Khi bệnh nhân chỉ đáp ứng với kích thích đau, cần có biện pháp hỗ trợ hô hấp. Trong quá trình khám, cần đo kích thước phản xạ của đồng tử và quan sát tư thế nằm của trẻ để phát hiện co giật do suy thở. Nếu bệnh nhân bị giảm tri giác hoặc có co giật, cần xác định nồng độ glucose trong máu.

1.4.2. Xử lý

• Bệnh nhân bị giảm tri giác, không hoặc chỉ đáp ứng với kích thích đau cần phải đặt ống nội khí quản để đảm bảo sự thông suốt của đường thở.
• Bệnh nhân nghi ngờ giảm glucose máu cần tiêm dung dịch glucose 10% hoặc 20% với liều lượng 0,5 g/kg (trước đó phải lấy máu để định lượng đường máu).
• Sử dụng lorazepam tiêm tĩnh mạch hoặc diazepam bơm, thụt hậu môn khi bệnh nhân bị co giật.

1.5 Khám toàn thân: (E)

• Chú ý lấy nhiệt độ cơ thể: nếu sốt thì gợi ý trẻ có thể bị nhiễm khuẩn (tuy vậy khi không bị sốt cũng chưa loại trừ được nguyên nhân này).
• Phát hiện ban trên da: nếu là ban sẩn mề đay phải nghi ngờ trẻ bị phản vệ.

2. Chẩn đoán nguyên nhân gây khó thở ở trẻ:

Đồng thời với việc đánh giá và cấp cứu ban đầu cần phải hỏi bệnh sử của trẻ, ít nhất là trong 24 giờ trước khi trẻ được cấp cứu. Kết hợp với kết quả các xét nghiệm có được, việc chẩn đoán nguyên nhân khó thở có thể dựa vào các triệu chứng của trẻ.

3. Đánh giá lại và điều trị cấp cứu theo nguyên nhân gây khó thở ở trẻ

Sau bước cấp cứu và đánh giá ban đầu, tình trạng bệnh nhân tạm ổn định, nguyên nhân khó thở được xác định. Bệnh nhân cần phải được khám, đánh giá lại tỉ mỉ hơn. Lúc này một số xét nghiệm máu, cận lâm sàng (X- quang, điện tâm đồ, khí máu…) cần được làm thêm để giúp cho việc chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân theo nguyên nhân.Tuy vậy, trong giai đoạn này bệnh nhi vẫn luôn được giám sát các chức năng sống (hô hấp, tuần hoàn, tinh thần kinh, thân nhiệt…) nếu có rối loạn nào thì phải tiến hành đánh giá và điều trị cấp cứu ban đầu lại.

3.1 Điều trị cấp cứu

Nếu nghe thấy tiếng “lọc xọc” trong miệng bệnh nhân, đường thở có nhiều chất dịch tiết, cần hút sạch.

Nếu bệnh nhân có thở rít thanh quản và biểu hiện suy thở nặng, có thể do viêm thanh quản nặng, cần cho bệnh nhân thở khí dung adrenalin.

Nếu bệnh nhân có tiếng thở rít thanh quản nhẹ nhưng tình trạng chung của trẻ rất nặng, có khả năng trẻ bị viêm nắp thanh quản cần cho kháng sinh, corticoid và đặt ống nội khí quản cấp cứu.

Nếu bệnh nhân có diễn biến bệnh đột ngột hoặc thở rít thanh quản sau khi uống hoặc tiêm thuốc, cần nghĩ đến nguyên nhân phản vệ và tiêm bắp adrenalin.

Đối với bệnh nhân có tiền sử hen phế quản hoặc thở khò khè có suy thở nặng, cần cho khí dung ventolin và Ipratropium với oxy. Ở trẻ bú mẹ có thể do viêm tiểu phế quản, chỉ cần thở oxy.

3.2. Điều trị ổn định tình trạng và vận chuyển an toàn bệnh nhân

Sau khi được cấp cứu, bệnh nhân cần được giám sát thường xuyên để đánh giá tình trạng. Quyết định tiếp theo như chuyển hồi sức tích cực, chuyển điều trị chuyên khoa hay chuyển viện phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân và điều kiện của cơ sở y tế tiếp nhận. Khi chuyển bệnh nhân, cần đảm bảo an toàn cho bệnh nhân bằng cách đảm bảo chức năng sống của bệnh nhân ổn định, liên lạc chặt chẽ với nơi bệnh nhân sẽ đến và tiếp tục duy trì chức năng sống của bệnh nhân trong quá trình vận chuyển.

Việc tiếp cận chẩn đoán và xử trí bệnh nhi khó thở là rất quan trọng để đảm bảo tính mạng và sức khỏe của trẻ. Việc khuyến khích sự phát triển của các phương pháp mới để cải thiện việc tiếp cận và điều trị cho trẻ em khó thở là rất quan trọng để tăng cường khả năng phát hiện và điều trị các bệnh lý liên quan đến triệu chứng khó thở ở trẻ em.