Sốc tim ở trẻ em

Sốc tim ở trẻ em là một tình trạng nguy hiểm và khẩn cấp, đây là tình trạng mà tim suy giảm khả năng bơm máu đến các bộ phận của cơ thể để duy trì sự sống. Sốc tim ở trẻ em có thể là kết quả của nhiều nguyên nhân khác nhau. Khi không được xử lý kịp thời, sốc tim ở trẻ em có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng và thậm chí gây tử vong

1. Đại cương sốc tim:

Sốc tim là tình trạng mất chức năng co bóp của cơ tim, dẫn đến hệ thống tuần hoàn không đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể và các cơ quan bên trong.

Sốc tim được xếp hạng thứ ba trong số các loại sốc, sau sốc nhiễm khuẩn và sốc giảm thể tích tuần hoàn. Tuy nhiên, số lượng trẻ em mắc sốc tim ít hơn so với người lớn.

2. Tiếp cận chẩn đoán:

Biểu hiện lâm sàng của sốc tim là giảm cung lượng tim, giảm tưới máu tổ chức trong khi thể tích tuần hoàn thích hợp.

2.1. Lâm sàng

Nhịp tim nhanh là một trong những dấu hiệu sớm thường gặp trong sốc, tuy nhiên không mang tính đặc hiệu. Triệu chứng giảm tưới máu bao gồm thiểu niệu (<1ml/kg/giờ), chênh lệch nhiệt độ da và nhiệt độ trung tâm, suy giảm ý thức và giảm tưới máu ngoại biên với da và đầu chi tái, vân tím, lạnh và ẩm, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (refill > 2 giây).

Các triệu chứng thở nhanh, nhịp tim bất thường như nhịp ba hoặc nhịp ngựa phi, khò khè hoặc rales ẩm, khó thở hoặc ho, tím tái, vã mồ hôi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi và phù ngoại vi cũng có thể xuất hiện. Hạ huyết áp là một dấu hiệu muộn và rất nghiêm trọng.

2.2. Cận lâm sàng

– Công thức máu: số lượng bạch cầu, hồng cầu, Hb và tiểu cầu.

– Xét nghiệm men tim: B – type natriuretic protein (BNP), NT – proBNP, protonin T va I, CK-MB

– Điện giải đồ, can xi, ma giê, BUN, creatinin, chức năng gan. Lactate và khí máu động mạch. Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch pha trộn hoặc tĩnh mạch chủ trên (ScvO2) ước lượng hiệu quả của sự cung cấp oxy dựa trên nguyên tắc Fick .

– X quang phổi: có thể biểu hiện tim to và xung huyết phổi, chỉ số tim ngực tăng (chỉ số tim ngực bình thường < 55% ở trẻ nhũ nhi và < 50% ở trẻ lớn).

– Điện tâm đồ (ECG) có thể phát hiện rối loạn nhip tim , tâm thất phì đại, thiếu máu cục bộ.

– Siêu âm tim để xác định cấu trúc và chức năng tâm thu. Xác định phân suất tống máu (EF) thường giảm, vận động thành, kích thước thất, độ dày thành tim, trào ngược van.

– Các xét nghiêm khác để chẩn đoán nguyên nhân: xét nghiệm virus nếu nghi viêm cơ tim do virus (adeno, coxsackie), hormone tuyến giáp nếu do cường giáp, catecholamin do u tủy thượng thận, bệnh hệ thống, xét nghiệm độc chất nếu do nhiễm độc.

2.3. Chẩn đoán xác định

– Lâm sàng có tình trạng sốc và suy tim cấp.

– X quang phổi có diện tim to, ứ huyết phổi.

– Siêu âm tim có chức năng co bóp cơ tim (EF giảm)

– Xét nghiệm men tim tăng cao.

2.4. Chẩn đoán phân biệt

– Sốc nhiễm khuẩn : bệnh nhi có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, có nhiễm khuẩn nặng tuy nhiên khó phân biệt nếu sốc nhiễm khuẩn có viêm cơ tim.

– Sốc giam thể tích tuần hoàn : bệnh nhân có dấu hiệu mất nước hoặc mất máu, CVP giảm, đáp ứng tốt với bù dịch.

2.5. Chẩn đoán nguyên nhân sốc tim

Sốc tim có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm:

Tim bẩm sinh: đây là nhóm chính gây sốc tim, thường do tắc nghẽn đường ra thất trái hoặc do tim bẩm sinh có luồng thông trái-phải lớn.
Viêm tim: nguyên nhân này có thể do nhiễm trùng, bệnh mô liên kết, ngộ độc hoặc bệnh tự miễn. Vi rút là nguyên nhân phổ biến nhất, với coxsackie B và adenovirus là những loại vi rút thường gặp.
Bệnh cơ tim: bao gồm bệnh cơ tim giãn và bệnh cơ tim phì đại. Nguyên nhân có thể là do di truyền hoặc sau nhiễm virus va viêm cơ tim.
Rối loạn chuyển hóa: suy hay cường cận giáp trạng, hạ đường máu, và phản ứng có hại của thuốc như sulfonamide, penicillin, anthracyclines.
Bệnh mô liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp thanh thiếu niên, Kawasaki, thấp khớp cấp.
Rối loạn nhịp tim: bao gồm cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp chậm, block tim hoàn toàn, nhịp nhanh thất hoặc rung thất.
Tắc nghẽn tim: bao gồm tràn khí màng phổi hai bên, tràn dịch màng ngoài tim cấp, tắc mạch phổi cấp nặng.

Ngoài ra, các rối loạn khác như chấn thương hoặc đụng dập tim cũng có thể gây tổn thương cơ tim và dẫn đến sốc tim.

3. Điều trị sốc tim:

3.1. Nguyên tắc điều trị:

– Giảm tối thiểu nhu cầu oxy của cơ tim: kiểm soát hô hấp, thân nhiệt,thuốc an thần, giãn cơ.

– Hỗ trợ tối đa hoạt động của cơ tim: điều chỉnh rối loạn nhịp tim, tối ưu hóa tiền gánh, cải thiện chức năng co bóp cơ tim, giảm hậu gánh.

– Điều trị căn nguyên.

3.2. Điều trị ban đầu:

Trong giai đoạn cấp cứu ban đầu, điều trị sốc tim cần tuân theo nguyên tắc ABCs (cấp cứu cơ bản):

Kiểm soát đường thở bằng cách cung cấp oxy lưu lượng cao hoặc thông khí hô trợ. Cần duy trì bão hòa oxy máu động mạch ≥ 95%.
Đặt huyết áp động mạch xâm nhập và catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi liên tục các chỉ số SpO2, CVP và huyết áp động mạch.
Kiểm soát thể tích tuần hoàn bằng cách bổ sung đủ lượng dung dịch nếu CVP thấp.
Lựa chọn loại dịch sử dụng, bao gồm dịch tinh thể Ringer lactate hoặc natriclorua 0,9%, dung dịch keo, huyết tương và máu toàn phần. Liều truyền là 5 ml/kg/20 phút và có thể nhắc lại. Nếu có dấu hiệu quá tải dịch, cần ngưng truyền dịch ngay lập tức.
Cần theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu quá tải dịch như gan to, khó thở, nhịp tim nhanh, nhịp ngựa phi để điều chỉnh liệu pháp kịp thời.

3.3. Thuốc lợi tiểu

Cho lợi tiểu lasix TM , liều 1-2mg/kg khi có biểu hiện ứ máu và quá tải dịch. Có thể kết hợp với thuốc lợi tiểu thiazide trong những trường hợp kháng thuốc lợi tiểu.

3.4. Điều trị thuốc tăng cường co bóp cơ tim, nâng huyết áp

Để tăng cường co bóp cơ tim và nâng huyết áp, các loại thuốc sau có thể được sử dụng:

Thuốc trợ tim: Dobutamine với liều khởi đầu 5 mcg/kg/phút, tăng dần mỗi 2,5 mcg/kg mỗi 15 phút. Dopamine có thể bắt đầu với liều 5 mcg/kg/phút, tăng dần mỗi 2,5 mcg/kg mỗi 15 phút hoặc Milrinone với liều khởi đầu 0,375 mcg/kg/ph để tăng cường co bóp cơ tim và giãn mạch ngoại vi.
Thuốc tăng co bóp cơ tim và nâng huyết áp: Epinephrine và Noradrenaline với liều khởi đầu 0,05-1mcg/kg/phút có thể được sử dụng, và có thể kết hợp với Dobutamine hoặc Dopamine.

Ngoài ra, các biện pháp điều trị khác có thể bao gồm:

Sử dụng Natribicarbonate khi cân bằng pH máu <7,20 do toan máu nặng; kiểm soát đường huyết; điều trị các rối loạn nội môi bao gồm điện giải, huyết học, chống nhiễm khuẩn; giảm đau và an thần.

3.5. Điều trị theo nguyên nhân

Đối với các nguyên nhân gây sốc tim khác nhau, có thể áp dụng các biện pháp điều trị như sau:

Viêm cơ tim do virus: sử dụng Gamaglobulin tĩnh mạch (IVIG) với liều 2g/kg/48 giờ.
Rối loạn nhịp tim: điều trị bằng thuốc hoặc sốc điện.
Sử dụng lọc máu liên tục (CVVH) cho bệnh nhân sốc tim do viêm cơ tim hoặc bệnh nhân tay chân miệng độ IV.
Nếu các biện pháp điều trị nội khoa không đáp ứng kém hoặc không đáp ứng, có thể sử dụng ECMO. Chỉ định ECMO khi chỉ số vận mạch IE (inotropic equivalent) > 40µg/kg/ph. Công thức tính IE = (Dopamin + Dobutamin + 100 x Norephineprin + 100 x ephineprin + 15 x milrinon +100 x Isoprotenolol).
Hội chẩn với chuyên khoa tim mạch để phẫu thuật hoặc can thiệp sửa chữa các dị tật tim mạch khi có chỉ định.
Điều trị các nguyên nhân khác tùy thuộc vào tình trạng bệnh của bệnh nhân.

Nguồn: Tổng hợp