Sốc phản vệ ở trẻ em

Sốc phản vệ (SPV) là phản ứng quá mẫn tức thì phát sinh khi có sự xâm nhập lần thứ hai của dị nguyên vào cơ thể. Sốc phản vệ có biểu hiện hạ huyết áp, trụy tim mạch, suy hô hấp cấp do tăng tính thấm thành mạch và co thắt cơ trơn phế quản. Sốc phản vệ (SPV) là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất dễ gây tử vong nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.

1. Đại cương sốc phản vệ:

Sốc phản vệ (SPV) là phản ứng quá mẫn tức thì phát sinh khi có sự xâm nhập lần thứ hai của dị nguyên vào cơ thể. Bệnh xuất hiện nhanh, ngay lập tức hoặc sau 30 phút sau khi tiếp xúc dị nguyên. Triệu chứng xuất hiện càng sớm bệnh càng nặng, tỷ lệ tử vong càng cao.

Đường đưa thuốc vào cơ thể: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, dưới da, trong da, uống, bôi ngoài da, nhỏ mắt,…. đều có thể gây sốc phản vệ.

2. Nguyên nhân sốc phản vệ:

Sốc phản vệ có nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó nguyên nhân hàng đầu là thuốc, tiếp đến là thức ăn và nọc côn trùng. Các loại thuốc gây sốc phản vệ và tai biến dị ứng do thuốc ngày càng nhiều, trong đó có các kháng sinh như Penicillin, Streptomycin, Ampicillin, Vancomycin, Cephalosporin, Chloramphenicol, Kanamycin; các thuốc chống viêm không steroid như Salicylat, Mofen, Indomethacin; các vitamin như vitamin C tiêm truyền tĩnh mạch, vitamin B1; glucose, dung dịch acid amin; các thuốc gây tê như Procain, Novocain, các thuốc cản quang có iot; các vaccin, huyết thanh như vaccin phòng dại, uốn ván; các hormone như Insulin, ACTH, Vasopressin; và các loại thuốc khác như Paracetamol, Aminazin…

Ngoài ra, thức ăn cũng có thể gây sốc phản vệ: các nguồn gốc động vật như cá thu, cá ngừ, tôm ốc, trứng, sữa, nhộng và các nguồn gốc thực vật như dứa, lạc, đậu nành.

Nọc côn trùng cũng là một nguyên nhân gây sốc phản vệ, bao gồm các con ong đốt, rắn, nhện, và bò cạp cắn.

3. Chẩn đoán:

3.1. Triệu chứng lâm sàng:

3.2. Chẩn đoán xác định:

3.3. Chẩn đoán phân biệt

– Trong trường hợp không điển hình.

+ Hen phế quản nặng, dị vật đường thở.

+ U thần kinh giao cảm (pheochromocytoma)

+ Hội chứng tăng thông khí (Hyperventilation syndrome)

+ Phản xạ dây phế vị (Vasovagal response)

– Sự khác biệt cơ bản là: triệu chứng trụy mạch, HA giảm xẩy ra ngay sau khi đưa thuốc hoặc dị nguyên vào cơ thể trong SPV.

3.4. Thể lâm sàng:

Theo mức độ biểu hiện và tiến triển của bệnh, sốc phản vệ được chia làm 3 mức độ.

– Thể nhẹ: với triệu chứng đau đầu, chóng mặt, sợ hãi có thể nổi mày đay, mẩn ngứa, phù Quincke, buồn nôn, nôn đau bụng, đái ỉa không tự chủ, nhịp tim nhanh, HA giảm, khó thở.

– Thể trung bình: bệnh nhân hốt hoảng, cảm giác sắp chết đến nơi choáng váng, mày đay khắp người, nghẹt thở, co giật có khi hôn mê, da tím, tái nhợt, mạch nhỏ, HA hạ.

– Thể nặng: Xẩy ra ngay trong những phút đầu với tốc độ chớp nhoáng. Bệnh nhân hôn mê, co giật, loạn nhịp tim, HA không đo được, ngừng thở tím tái toàn thân, tử vong nhanh sau vài phút, hãn hữu kéo dài vài giờ.

4. Xử trí sốc phản vệ:

4.1. Nguyên tắc: khẩn cấp, tại chỗ và dùng ngay Adrenalin.

– Adrenalin dùng ngay càng sớm càng tốt vì thay đổi ngay các dấu hiệu nặng do sốc phản vệ gây ra như co thắt phế quản và tụt HA do Adrenalin làm tăng cAMP trong tế bào mast và basephil sẽ ức chế giải phóng các chất trung gian hóa học.

– Adrenalin còn kích thích trên hệ giao cảm và phó giao cảm làm tăng co bóp cơ tim tăng sức cản mạch ngoại vi, làm tăng HA, tăng tưới máu các cơ quan.

4.2. Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ.

4.2.1. Xử trí ban đầu:

Trong trường hợp phản vệ, các biện pháp xử trí ban đầu cần được thực hiện như sau:

• Cho bệnh nhân nằm nghiêng, đầu thấp, ủ ấm và đo huyết áp mỗi 10 phút một lần.
• Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang tiêm, uống…).
• Duy trì đường thở bằng tư thế đường thở mở, hút đờm dãi và cung cấp oxy.
• Nếu tắc nghẽn đường thở nặng và trẻ bị tím, đặt nội khí quản (NKQ) để hỗ trợ hô hấp.
• Tiêm bắp Adrenalin 1/1000 (0,01 mg/kg) hoặc Adrenalin 1‰ 0,3 ml để giảm triệu chứng sốc phản vệ. Liều tiêm bắp này có thể được lặp lại sau mỗi 5-10 phút cho đến khi huyết áp trở lại bình thường. Lưu ý rằng, nên tiêm thuốc vào cơ lớn (TB mặt trước đùi) để thuốc hấp thu và đạt nồng độ cao hơn so với việc tiêm cơ nhỏ hoặc tiêm dưới da. Không sử dụng tiêm trực tiếp tĩnh mạch trừ trường hợp cấp cứu ngừng tuần hoàn vì có thể gây loạn nhịp.
• Nếu huyết áp hạ hoặc không đáp ứng liều ban đầu, tiêm Adrenalin 1/10.000 liều 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) hoặc truyền Adrenalin theo liều bắt đầu 0,1 μg/kg/ph và tăng dần đến khi đạt hiệu quả tối đa 0,5 μg/kg/ph. Nếu cần, có thể kết hợp với Dopamin liều bắt đầu 0,3 μg/kg/ph và tăng liều mỗi 10-15 phút đến khi đạt hiệu quả tối đa 10 μg/kg/ph. Cần theo dõi sát và giám sát điện tim để phát hiện và xử trí kịp thời rối loạn nhịp tim.
• Truyền dung dịch Lactate Ringer hoặc Normal Saline 20 ml/kg/giờ. Nếu huyết động học cải thiện, giảm liều Lactate Ringer còn 10 ml/kg/giờ. Nên truyền trong 1 giờ thay vì bơm để giảm nguy cơ phù phổi.
• Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung bình (CVP).
• Nếu bệnh nhân vẫn còn sốc sau khi truyền dung dịch, đo áp lực tĩnh mạch trực tiếp và truyền dung dịch cao phân tử (Haesteril 6% 200/0,5 hoặc Dextran 70) 10-20 ml/kg/giờ và điều chỉnh tốc độ truyền theo CVP. Trong trường hợp sốc nặng, tổng thể tích dung dịch có thể lên đến 60-80 ml/kg.
• Cần kết hợp truyền Adrenalin và Dopamin khi cần thiết.
• Theo dõi sát CVP để phát hiện và xử trí kịp thời biến chứng phù phổi, đặc biệt khi bệnh nhân hết giai đoạn dãn mạch.

4.2.2. Các biện pháp khác:

Chống suy hô hấp:

• Làm thông đường thở, cung cấp oxy và thổi ngạt.
• Đặt nội khí quản bóp bóng oxy hoặc sử dụng thiết bị thông khí nhân tạo.
• Mở khí quản nếu cần thiết để giảm phù thanh môn.
• Truyền tĩnh mạch Aminophylin 1mg/kg/giờ hoặc terbutalin 0,2 mcg/kg/phút. Nếu cần thiết, có thể sử dụng terbutalin 0,2 ml/10 kg tiêm dưới da hoặc xịt họng terbutalin/salbutamol 2,5mg-5mg/lần x 4-5 lần/ngày.

Chống suy tuần hoàn:

• Thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch: một đường truyền dịch điện giải để duy trì tiền gánh và một đường truyền thuốc vận mạch.
• Truyền Adrenalin để duy trì huyết áp: liều bắt đầu 0,1 mcg/kg/phút và điều chỉnh theo huyết áp, liều tối đa 2 mcg/kg/phút.

Sử dụng các loại thuốc khác:

• Methylprednisolon 1-2 mg/kg/lần tĩnh mạch cách 4 giờ hoặc tiêm bắp.
• Hydrocortison hemisuccinat 5 mg/kg/giờ tĩnh mạch hoặc tiêm bắp tại tuyến cơ sở. Liều có thể tăng lên nếu phản vệ nặng.
• Diphenylhydramin 1-2 mg/kg/lần tĩnh mạch hoặc prometazin 1 mg/kg/lần tiêm bắp cách nhau 6-8 giờ.
• Ranitidin 1-2 mg/kg/lần cách nhau 6-8 giờ trong trường hợp phản vệ nặng hoặc sử dụng tĩnh mạch.
• Theo dõi các chỉ số: nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, ý thức, và sản lượng bài tiểu. Theo dõi từ 30 phút đến 1 giờ một lần.

4.2.3. Điều trị phối hợp và theo dõi

– Theo dõi ít nhất 24 giờ sau khi HA đã ổn định: giám sát: mạch, HA, nhịp thở, SpO₂, ý thức, bài niệu, 30 phút – 1 giờ/1 lần

– Nếu HA không ổn định có thể dùng dung dịch cao phân tử: plasma, Human albumin, phối hợp vận mạch

– Điều dưỡng có thể tiêm Adrenalin theo phác đồ trên khi bác sỹ chưa kịp có  mặt.

– Hỏi kỹ tiền sử dị ứng, trang bị hộp thuốc cấp cứu SPV là rất cần thiết.

5. Những biện pháp hạn chế sốc phản vệ:

– Tuyên truyền dùng thuốc đúng chỉ định, hợp lý, an toàn.

– Trước khi dùng thuốc thầy thuốc phải khai thác tiền sử dị ứng của bệnh nhân. Trên người bệnh có mẫn cảm phải cân nhắc liều lượng, đường dùng … tránh dùng lại thuốc gây sốc phản vệ trước đó dù nhẹ, lưu ý thuốc có phản ứng chéo.

– Trước khi tiêm kháng sinh theo qui đinh phải thử test lẩy da, test âm tính mới được tiêm. Phải chuẩn bị sẵn thuốc và dụng cụ cấp cứu sốc phản vệ.

– Khi đang tiêm thuốc, nếu thấy có cảm giác khác thường: bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi … phải ngừng tiêm và xử lý kịp thời như sốc phản vệ.

– Sau khi tiêm thuốc để người bệnh chờ 10 – 15 phút để đề phòng sốc phản vệ xảy ra muộn.

Nguồn: Tổng hợp