Sốc giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ em

Sốc giảm thể tích tuần hoàn là loại sốc đặc trưng bởi tưới máu tổ chức không thỏa đáng do giảm nặng thể tích dịch trong lòng mạch. Nguyên nhân của bệnh có thể do mất dịch hoặc cung cấp dịch không đầy đủ. Khi cơ thể còn bù trừ được (biểu hiện nhịp tim nhanh, tăng sức cản mạch hệ thống, tăng co bóp cơ tim) HA vẫn duy trì trong giới hạn bình thường, nếu HA giảm thể tích dịch trong lòng mạch có thể mất ≥ 30%, vì vậy khi HA giảm là sốc đã ở giai đoạn muộn

1. Nguyên nhân:

Các nguyên nhân của mất dịch trong và ngoài lòng mạch bao gồm:

• Mất dịch trong lòng mạch: có thể do mất máu do chấn thương, xuất huyết, thoát dịch ra tổ chức kẽ, hoặc mất dịch vào khoang thứ 3 do các bệnh như viêm tụy, tắc ruột non, lồng ruột, cổ chướng hoặc hội chứng thận hư.
• Mất dịch ngoài lòng mạch: có thể do nôn nhiều, ỉa chảy mất nước, tiểu nhiều do tăng áp lực thẩm thấu (tăng đường máu, đái nhạt do yên), suy tuyến thượng thận hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu.
• Mất nước vô hình: có thể do thở nhanh, sốt cao, bỏng mức độ vừa và nặng.
• Không ăn uống được: có thể do viêm niêm mạc miệng, viêm loét họng, chán ăn uống.

2. Chẩn đoán sốc giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ

2.1. Thăm khám lâm sàng

2.2. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm sau đây có thể được thực hiện để chẩn đoán sốc và theo dõi biến chứng:

• Công thức máu: tình trạng cô đặc máu (tăng hồng cầu và hèmátocrit), đây là một chỉ số quan trọng để chú ý đến khi trẻ bị thiếu máu.
• Đường máu: thường giảm ở bệnh nhân sốc giảm thể tích do viêm dạ dày ruột, ngược lại, đường máu thường tăng ở bệnh nhân sốc giảm thể tích do bỏng nặng hoặc chấn thương nặng hoặc tiểu nhiều do tăng áp lực thẩm thấu.
• Điện giải đồ và khí máu.
• Lactat máu giúp dự báo tiên lượng của sốc, nếu >5mmol/l tăng nguy cơ tử vong.
• Xét nghiệm đông máu (bao gồm số lượng tiểu cầu, PT, aPTT, INR và fibrinogen) ở những bệnh nhân đang chảy máu có thể giúp chẩn đoán một số nguyên nhân gây chảy máu như: xuất huyết giảm tiểu cầu, suy gan, hoặc sử dụng thuốc chống đông.
• Định nhóm máu ABO/Rh (tùy theo nguyên nhân)
• Xét nghiệm nước tiểu giúp chẩn đoán nguyên nhân tiểu đường hoặc đái nhạt.

Các xét nghiệm hình ảnh như chụp X-quang phổi, siêu âm ổ bụng, CT có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân chấn thương, tràn dịch màng phổi màng tim, viêm tụy.

Ngoài ra, các xét nghiệm chức năng gan và thận cũng có thể được thực hiện để theo dõi biến chứng của sốc.

2.3. Chẩn đoán xác định

– Lâm sàng: khi trẻ có tình trạng sốc kèm với dấu hiệu mất nước/mất máu cấp và nặng (bảng 1 và 2)

– Xét nghiệm: cô đặc máu với Hb và Hct tăng, hoặc giảm áp lực keo nặng với protein và albumin huyết thanh giảm nặng.

– Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) giảm nặng.

– Sau bù đủ thể tích tuần hoàn trẻ thoát sốc

Bảng 1. Dấu hiệu lâm sàng theo mức độ mất nước ở trẻ em

Bảng 2. Dấu hiệu lâm sàng theo mức độ sốc mất máu trẻ em

2.4.Chẩn đoán phân biệt

– Sốc nhiễm trùng: có kèm giảm thể tích tuần hoàn: bệnh nhi có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, có nhiễm khuẩn nặng.

– Sốc phản vệ: tiền sử tiếp xúc dị nguyên, có dấu hiệu sốc. Có những trường hợp khó vì trong sốc phản vệ cũng có giảm thể tích, đặc biệt khó phân biệt ở giai đoạn muộn.

– Sốc tim: áp lực tĩnh mạch trung tâm thường tăng, cung lượng tim và sức co bóp cơ tim giảm, có biểu hiện bệnh lý tại tim.

2.5. Chẩn đoán mức độ sốc

– Sốc còn bù: trẻ kích thích, mạch nhanh, HA bình thường hoặc kẹt.

– Sốc nặng mất bù: trẻ li bì, hôn mê, mạch nhỏ hoặc không bắt được, HA giảm/hoặc không đo được, tiểu ít hoặc không có nước tiểu.

3. Xử trí sốc giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ:

3.1. Nguyên tắc

– Duy trì chức năng sống theo ABCs

– Khẩn trương bù lại thể tích tuần hoàn đã mất , giám sát dịch tiếp tục mất, điều chỉnh nội môi.

– Điều trị nguyên nhân.

3.2. Xử trí cụ thể

3.2.1. Xử trí ban đầu

Trong giờ đầu điều trị, các mục tiêu cần đạt được bao gồm:

• Điều chỉnh mạch máu và HA về mức bình thường theo tuổi, thời gian đầy mao mạch dưới 2 giây, tinh thần phải bình thường, và tiết nước tiểu phải đạt 1ml/kg/giờ.
• Chống suy hô hấp bằng cách thông thoáng đường thở, đặt gối dưới vai, đầu thấp và cho thở oxy lưu lượng cao. Nếu không cải thiện được, đặt ống nội khí quản hỗ trợ hô hấp.
• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền trong xương/bộc lộ ven nếu không lấy được ven. Truyền dung dịch Ringer lactat hoặc Natriclorua 0,9% trong 5-15 phút, có thể bơm nhanh hơn trong trường hợp sốc nặng. Lượng dịch truyền có thể tăng lên tới 40-60 ml/kg trong giờ đầu. Nếu bệnh nhân không đáp ứng, có thể sử dụng dung dịch cao phân tử/albumin 4,5% cho những bệnh nhân sốc giảm thể tích không phải do mất nước đơn thuần, và liều lượng dung dịch cao phân tử cho bệnh nhân sốc mất máu là 3ml cho mỗi ml máu mất.

3.2.2. Điều trị tiếp theo

Nếu sốc vẫn tiếp diễn, việc truyền dịch để duy trì được thực hiện trong ngày tùy theo mức độ thiếu hụt, lượng dịch tiếp tục mất và nhu cầu dịch của bệnh nhân. Cần chú ý điều trị rối loạn điện giải nếu có.

Nếu bệnh nhân sốc giảm thể tích đơn thuần, sốc thường sẽ được khắc phục sau khi điều trị bước đầu. Nếu sốc không cải thiện sau khi truyền dung dịch đẳng trương với liều 60 ml/kg, cần thăm khám để tìm kiếm các nguyên nhân sốc khác và điều trị theo nguyên nhân.

Nếu sốc do mất máu, cần truyền khối hồng cầu cùng nhóm với liều 10 ml/kg để đạt Hb >= 10 g% và Hct >= 30%. Nếu sốc giảm thể tích do các nguyên nhân khác như bỏng hoặc mất dịch do tăng tính thấm thành mạch (tắc ruột, viêm tụy cấp), thường khó xác định chính xác lượng dịch mất, cần truyền dung dịch keo.

Để điều trị theo nguyên nhân, nếu sốc do mất máu, cần cầm máu tại chỗ hoặc phẫu thuật nếu có chỉ định phẫu thuật để ngăn ngừa lượng dịch tiếp tục mất. Nếu sốc giảm thể tích do các nguyên nhân khác, cần điều trị bệnh chính.

Ngoài ra, cần theo dõi các biến chứng của sốc nếu có, bao gồm rối loạn điện giải và suy chức năng đa cơ quan.

Nguồn: Tổng hợp