Quản lý Rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng (ALVSD) được định nghĩa là suy giảm chức năng tâm thu thất trái mà không có suy tim. Các nghiên cứu về rối loạn chức năng tâm thu LV không triệu chứng đã sử dụng các tiêu chí không đồng nhất để xác định tình trạng này. Hiện nay, ALVSD được định nghĩa là suy giảm chức năng tâm thu LV với phân suất tống máu LV bất thường, chuyển động thành vùng bất thường hoặc cả hai.

Các nghiên cứu dựa trên dân số cho thấy ALVSD cũng phổ biến như suy tim (HF) với phân suất tống máu giảm (HFrEF). Bệnh tim cấu trúc (bao gồm rối loạn chức năng tâm thu LV)  có hoặc không có triệu chứng hoặc dấu hiệu của HF được định nghĩa là “HF giai đoạn B” trong hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ. Mặc dù không có triệu chứng, nhưng những bệnh nhân này có nguy cơ cao mắc bệnh suy tim lâm sàng (tức là giai đoạn C hoặc D) và tử vong, do đó điều quan trọng là họ phải được xác định và điều trị.

Cách tiếp cận để quản lý rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng (ALVSD) bao gồm điều trị (kiểm soát các tình trạng đồng mắc, ức chế hormone thần kinh và kiểm soát rối loạn nhịp tim), tránh dùng các loại thuốc có thể gây suy tim (HF) và theo dõi tiến triển.

1. Quản lý các tình trạng đồng mắc trong rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng 

Các điều kiện có thể dẫn đến hoặc góp phần gây ra suy tim nên được công nhận và quản lý theo các khuyến cáo tiêu chuẩn. Những tình trạng này bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì và đái tháo đường. Bệnh nhân cũng nên được tư vấn về việc cai thuốc lá cũng như tránh sử dụng cocain, amphetamine và uống nhiều rượu.

Các phương pháp điều trị khác phù hợp với các tình trạng bệnh nhân cụ thể như các liệu pháp điều trị cụ thể cho bệnh cơ tim hoặc bệnh van nặng (hẹp hoặc hở van tim).

2. Ức chế thần kinh thể dịch trong rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng

Can thiệp dược lý trong quản lý bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng có thể trì hoãn khởi phát suy tim, giảm tỷ lệ biến cố tim và cải thiện khả năng sống sót. Các khuyến nghị điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng tâm thu thất trái (tức là, sự hiện diện của phân suất tống máu LV [LVEF] ≤40%), cũng như nguyên nhân của rối loạn chức năng (ví dụ, sau nhồi máu cơ tim [MI] hoặc các tình trạng khác)

Đánh giá trước khi bắt đầu dùng thuốc ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể) bao gồm đánh giá LVEF, xác định xem có tiền sử phù mạch trước đó hay không và đánh giá điện giải và chức năng thận (nitơ urê máu và creatinine huyết thanh). Điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển chống chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử phù mạch vô căn hoặc di truyền hoặc phù mạch do thuốc. Đánh giá trước khi bắt đầu dùng thuốc chẹn beta bao gồm đánh giá nhịp tim và đo điện tâm đồ cơ bản.

Đánh giá trước khi điều trị bằng Liệu pháp đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) bao gồm đánh giá chức năng thận và nồng độ kali huyết thanh. Ngoài ra, MRA chỉ nên được kê đơn cho những bệnh nhân có thể được theo dõi cẩn thận về những thay đổi của kali huyết thanh và chức năng thận.

2.1. Đối với bệnh nhân không bị nhồi máu cơ tim (MI) trước đó

Khuyến nghị điều trị — Đối với bệnh nhân mắc ALVSD không có MI trước đó với LVEF ≤40%:

• Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng và không có NMCT trước đó với LVEF ≤40%, khuyến nghị điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE).
• Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II (ARB) được khuyến cáo cho những bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc ức chế men chuyển nhưng bị ho khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc có tiền sử phù mạch.
• Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng và không có NMCT trước đó với LVEF ≤40%, liệu pháp ức chế beta.

Bắt đầu điều trị được thực hiện ở những bệnh nhân thích hợp không có MI trước đó khi LVEF ≤40%. Trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên , LVEF là ≤35 đến 40%. Các khuyến nghị trên đối với thuốc chẹn beta và thuốc ức chế men chuyển tương tự như khuyến nghị trong hướng dẫn suy tim của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2013

Một số chuyên gia ủng hộ việc bắt đầu điều trị nội khoa ở ngưỡng LVEF cao hơn 40% (tức là với chức năng LV ít bị suy giảm nghiêm trọng hơn) ở những người thân không có triệu chứng của bệnh nhân mắc bệnh cơ tim phì đại có tính chất gia đình.

Quản lý điều trị — Đối với bệnh nhân mắc ALVSD không có MI trước đó với LVEF ≤40 %, thường bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển trước khi điều trị bằng thuốc chẹn beta, đặc biệt vì bằng chứng ủng hộ liệu pháp ức chế men chuyển mạnh hơn.

Điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển được bắt đầu ở liều thấp (ví dụ: 5 đến 10 mg lisinopril mỗi ngày) để giảm khả năng xảy ra các biến chứng như hạ huyết áp và tăng ure máu. Liều được tăng gấp đôi trong khoảng thời gian đều đặn (ví dụ: cứ sau 2 đến 3 tuần ở cơ sở điều trị ngoại trú) khi được dung nạp cho đến khi đạt được liều mục tiêu. Liều duy trì mục tiêu là 40 mg lisinopril hoặc quinapril mỗi ngày trừ khi xảy ra tác dụng phụ.

Điều trị bằng thuốc chẹn beta được bắt đầu sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và được chỉnh liều ít nhất ở liều vừa phải. Điều trị bằng thuốc chẹn beta nên bắt đầu với liều thấp, với liều gấp đôi trong khoảng thời gian đều đặn (ví dụ: cứ sau 2 đến 3 tuần ở bệnh nhân ngoại trú) khi được dung nạp cho đến khi đạt được liều mục tiêu. Thuốc ức chế men chuyển có thể được chỉnh liều đến liều mục tiêu trước hoặc sau khi đạt được liều mục tiêu của thuốc chẹn beta. Liều ban đầu và mục tiêu như sau:

• Đối với carvedilol, 3,125 mg hai lần mỗi ngày với liều mục tiêu từ 25 đến 50 mg hai lần mỗi ngày (liều cao hơn được sử dụng cho đối tượng trên 85 kg).
• Đối với metoprolol succinate phóng thích kéo dài, 25 mg mỗi ngày với liều mục tiêu là 200 mg/ngày.
• Đối với bisoprolol, 1,25 mg một lần mỗi ngày với liều mục tiêu từ 5 đến 10 mg một lần mỗi ngày.

Nếu liều mục tiêu không được dung nạp, liều thấp có thể có lợi và nên được sử dụng.

2.2. Đối với bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim

Khuyến cáo sau nhồi máu cơ tim — Nhiều bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái đã từng có NMCT có ST chênh lên hoặc NMCT không ST chênh lên trước đó; chỉ định tiêu chuẩn cho điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và điều trị bằng thuốc chẹn beta sau NMCT áp dụng cho những bệnh nhân này.

• Đối với những bệnh nhân bị NMCT trước đó , liệu pháp chẹn beta được khuyên dùng.
• Đối với những bệnh nhân bị NMCT trước đó với các đặc điểm nguy cơ cao (LVEF ≤40%, đái tháo đường hoặc bệnh thận mãn tính ổn định), liệu pháp ức chế men chuyển được khuyên dùng.
• Đối với những bệnh nhân có tiền sử NMCT không có bất kỳ đặc điểm nguy cơ cao nào, các hướng dẫn chính của các hiệp hội đề xuất (khuyến nghị yếu) thuốc ức chế men chuyển.
• Đối với những bệnh nhân đã từng bị NMCT có chỉ định dùng thuốc ức chế men chuyển nhưng bị ho hoặc phù mạch khi dùng thuốc ức chế men chuyển, ARB được đề xuất như một giải pháp thay thế
• Liệu pháp đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị MI trước đó mà không có rối loạn chức năng thận đáng kể (được định nghĩa là eGFR≥30 mL/phút trên 1,73 m2) hoặc tăng kali máu (K+ >5 mEq/L) đang dùng liều điều trị của thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn beta và có LVEF ≤40%, đái tháo đường hoặc suy tim.

Sử dụng sau nhồi máu cơ tim — Thuốc chẹn beta được bắt đầu trong vòng 24 giờ sau khi xuất hiện NMCT cấp (hoặc muộn hơn nếu có chống chỉ định sớm). Thuốc ức chế men chuyển (hoặc ARB) bắt đầu trước khi xuất viện (đặc biệt ở những bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao). Đối với những bệnh nhân có tiêu chí điều trị bằng MRA, việc bắt đầu trước khi xuất viện thường được ưu tiên hơn

3. Quản lý rối loạn nhịp tim trong rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng 

Trong số những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng, rối loạn nhịp tim nên được quản lý theo các hướng dẫn dựa trên bằng chứng tiêu chuẩn.

Các loại thuốc cần tránh — Nên tránh các loại thuốc có thể thúc đẩy suy tim ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng như thuốc chẹn kênh canxi (ngoại trừ amlodipine và felodipine) và thuốc chống loạn nhịp có tác dụng giảm co bóp cơ tim. Ngoài ra, một số thuốc chống loạn nhịp có nguy cơ gây loạn nhịp, đặc biệt là thuốc nhóm I và thuốc nhóm III ibutilide và sotalol.

Các loại thuốc khác nên tránh hoặc sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy tim nói chung cũng nên tránh hoặc sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng.

Theo dõi — Theo dõi định kỳ được chỉ định để đánh giá chức năng thất trái có thể xấu đi và tiến triển thành suy tim. Đánh giá siêu âm tim được khuyến nghị khi các triệu chứng suy tim xuất hiện ở những bệnh nhân mắc ALVSD trước đó. Ngoài ra, một số chuyên gia đề nghị đánh giá siêu âm tim tiếp theo sau khoảng một năm ở những bệnh nhân mắc ALVSD mới được chẩn đoán mà vẫn không có triệu chứng. Tần suất theo dõi tiếp theo được xác định bởi sự ổn định của LVEF trong quá khứ và khả năng thay đổi LVEF sẽ dẫn đến thay đổi điều trị.