Điều trị ban đầu đa chấn thương tại bệnh viện

Nhằm phát hiện và đánh giá mức độ tổn thương đang trực tiếp đe dọa tính mạng trên những bệnh nhân đa chấn thương, những thương tổn nếu không xử trí kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong. Hệ thống tiếp cận ABCDE là biện pháp được sử dụng phổ biến để đánh giá ban đầu trong cấp cứu bệnh nhân đa chấn thương tại bệnh viện.

1. Kiểm soát đường thở (A – Airway):

– Đây là công việc đầu tiên trong đa chấn thương tắc nghẽn đường thở có thể do các tổn thương:

• Chấn thương cột sống cổ.
• Chấn thương vùng hàm mặt, có máu, dị vật đường thở.
• Bỏng hô hấp, mặt, cổ.
• Chấn thương vùng cổ có hoặc không có tổn thương khí quản.
• Chấn thương, vết thương ngực.

– Biện pháp: để đảm bảo lưu thông đường thở có thể bắt đầu bằng biện pháp đơn giản như đặt tư thế đầu bệnh nhân, ưỡn cổ, nâng hàm, cố định cổ trong tổn thương cột sống cổ, lấy dị vật đường thở, lau hút đờm dãi trong miệng và khí quản. Có thể thực hiện kỹ thuật kiểm soát đường thở như: đặt nội khí quản, mở màng sụn giáp nhẫn hoặc mở khí quản nếu có chỉ định.

2. Đảm bảo thông khí (B – Breathing):

Các tổn thương ngực đe dọa tính mạng bệnh nhân cần được chẩn đoán kịp thời bằng các triệu chứng lâm sàng và phải xử trí khẩn cấp đó là:

• Tràn khí màn phổi áp lực và tràn khí màng phổi nặng.
• Mảng sườn di động.
• Tràn máu màng phổi nặng.
• Vết thương ngực hở.
• Chèn ép tim cấ do tràn máu màng tim.

3. Đánh giá tình trạng tuần hoàn và cầm máu (C – Circulation):

– Tiến hành các biện pháp:

• Lập 2 đường truyền tĩnh mạch: tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch trung ương.
• Nhanh chóng xác định các chỉ số huyết động (mạch, huyết áp, áo lực tĩnh mạch trung tâm) lấy máu làm xét nghiệm.
• Đặt thông bàng quang theo dõi nước tiểu 24h, thiết lập hệ thống theo dõi mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy.
• Chống chảy máu ngoài: băng bó, kẹp mạch, garo.
• Nhanh chóng khôi phục máu lưu hành: lượng máu, dịch cần bù phụ thuộc vào lượng máu mất và các chỉ số huyết động.

4. Đánh giá chức năng hệ thần kinh (D – Disability):

Đánh giá chức năng thần kinh trung ương trong giai đoạn cấp cứu bệnh nhân đa chấn thương bước đầu bằng thang điểm Glasgow và tình trạng đồng tử.

5. Bộc lộ và đánh giá toàn diện (E – Exposure):

Bệnh nhân phải được cởi bỏ quần áo và bộc lộ hoàn toàn, khi đó bệnh nhân phải được giữ ấm, nhiệt độ phải được kiểm soát càng sớm càng tốt.

– Đánh giá đảm bảo đường thở và kiểm soát tổn thương cột sống.

• Đảm bảo sự thông thoáng đường thở.
• Bất động vững chắc cột sống cổ.
• Chỉ định dùng các phương pháp khai thông hô hấp

– Đánh giá và đảm bảo hô hấp.

• Phát hiện và xử trí ngay các tổn thương trong khoang ngực ảnh hưởng thông khí đe dọa tính mạng.
• Đảm bảo nhịp thở về bình thường hoặc gần bình thường, lồng ngực di động tốt, bệnh nhân hết tím, SpO2 > 95%.

Sau khi làm thông thoáng đường thở, cần nhanh chóng đánh giá tình trạng thông khí của bệnh nhân: quan sát thở tự nhiên, di động lồng ngực một hoặc hai bên, phát hiện sớm dấu hiệu mảng sườn di động.

Đếm tần số thở, nghe tiếng thở, đo bão hòa oxy SpO2 nếu có điều kiện. Gõ lồng ngực và nghe phổi 2 bên để phát hiện tràn khí tràn dịch màng phổi.

Hai thăm dò cơ bản, quan trọng cần làm ngay tại chỗ để giúp cho chẩn đoán: X-quang ngực thẳng và siêu âm định hướng chấn thương khi nghi ngờ.

– Đánh giá, đảm bảo huyết động và cầm máu.

• Đánh giá tình trạng tưới máu và thể tích lòng mạch.
• Khôi phục thể tích lòng mạch nếu có giảm thể tích lòng mạch.
• Kiểm soát chảy máu, theo dõi và định kỳ tái khám lại.

Ghi ECG để đánh giá nhịp tim.

Để giúp tìm kiếm nguồn gốc mất máu trong, có thể làm siêu âm định hướng nhanh (FAST), ngoài ra còn có thể chụp X-quang phổi, X-quang khung chậu, CT Scan bụng (nếu bệnh nhân ổn định).

Hầu hết các trường hợp sốc trong chấn thương đều là sốc giảm thể tích do chảy máu. Nếu phát hiện có điểm chảy máu hoặc có rối loạn hoặc nguy cơ rối loạn huyết động cần phải:

• Ấn mạnh nơi có chảy máu ngoài (trên đường đi của mạch máu), băng ép có trọng điểm, bất động các xương gãy.
• Đặt 2 đường truyền ngoại biên đường kính lớn, thường được đặt vào các tĩnh mạch lớn vùng khuỷu hoặc mặt trước cánh tay, nếu cần có thể đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Đối với trẻ em, nếu lấy đường truyền ngoại biên khó khăn, có thể nên đặt đường truyền tĩnh mạch hiển lớn.
• Nếu bệnh nhân bị sốc mất máu không kiểm soát được thì sẽ chuyển nhanh vào phòng mổ để mổ cấp cứu cầm máu.

– Kiểm soát tình trạng thần kinh và các thuốc đã dùng.

• Đánh giá nhanh tình trạng ý thức và tình trạng thần kinh ngay sau khi kiểm soát sơ bộ được đường thở, thông khí và tuần hoàn bằn thang điểm AVPU.
• Khám đồn tử (kích thước và phản xạ đồng tử với ánh sáng).
• Đánh giá và theo dõi thang điểm Glasgow.

Tiến hành đánh giá thần kinh chi tiết sẽ thực hiện sau khi đã đánh giá ban đầu và xử trí hồi sức ổn định tình trạng bệnh nhân. Cho dù có bị tổn thương ý thức cũng không nên chụp CT Scan não ngay mà cần đợi cho tới khi thực hiện xong xử trí, tình trạng tuần hoàn và hô hấp của bệnh nhân đã tạm ổn định.

Khi tới bệnh viện dù ý thức bệnh nhân còn tốt những vẫn có những trường hợp đột ngột xấu đi, phải đánh giá lại mức độ ý thức nhiều lần, nếu tình trạng ý thức trở nên suy đồi đi, CT Scan để xem xét lại tổn thương.

Khai thác tiền sử sử dụng chất kích thích, chất ma túy và các thuốc đã dùng trước khi đến bệnh viện,…

– Bộc lộ để quan sát toàn thân và kiểm soát môi trường, thân nhiệt.

• Cởi bỏ quần áo để dễ dàng thăm khám, tránh bỏ xót tổn thương.
• Nếu bệnh nhân tỉnh và ổn định: có thể cởi bỏ nhẹ nhàng quần áo nưhng phải giữ cột sống thẳng trục.
• Sau khi cơi bỏ quần áo cần đắp bệnh nhân bằng chăn ấm hoặc các tấm ga để tránh mất nhiệt và đảm bảo kín đáo.
• Cần chú ý theo dõi thân nhiệt thường xuyên.
• Sau khi bệnh nhân được cởi bỏ quần áo hoàn toàn phải quan sát bệnh nhân từ trước ra sau, từ trên xuống dới và thăm khám một cách cẩn thận tránh bỏ xót tổn thương.
• Đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu và tình trạng tổn thương đường tiết niệu.
• Cho bệnh nhân chụp tim phổi, chụp khung chậu, chụp cột sống nghiên ở bệnh nhân chấn thương kín, chọc dò ổ bụng hoặc siêu âm bụng khi cần.