Đái tháo đường thai nghén: chẩn đoán, chăm sóc tiền sản

Đái tháo đường thai nghén (ĐTNTN) là sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ (đái tháo đường) được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ người bệnh đã có giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện). 

1. Phát hiện đái tháo đường thai nghén (ĐTNTN)

ĐTĐTN tỷ lệ phát hiện chủ yếu ở giai đoạn muộn của thai kỳ, phần lớn các trường hợp sau sinh glucose có thể bình thường trở lại. Tuy nhiên những trường hợp có tiền sử ĐTĐTN  này có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ tuýp 2 trong tương lai.

ĐTĐTN thường không có triệu chứng lâm sàng rõ, phát hiện bệnh cần thực hiện chương trình sàng lọc chủ động.

Test sàng lọc được sử dụng hiện nay được áp dụng bằng cách cho sản phụ uống 50g glucose vào giữa tuần 24-28 của thai kỳ bất kỳ thời điểm nào trong ngày, bất kỳ thời gian nào sau ăn. Nếu glucose huyết 1 giờ sau test ≥140mg/dL (7,8 mmol/L), những người này cần tiếp tục làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống để xác định chẩn đoán ĐTĐ.

1.1 Chiến lược tầm soát để phát hiện ĐTĐTN dựa trên các nguy cơ:

• • Nguy cơ thấp: không đòi hỏi test glucose thường quy nếu có tất cả các đặc điểm sau:

+ Thuộc chủng tộc có tỷ lệ ĐTĐTN thấp

+ Không có người thân thuộc gần (first degree) bị đái tháo đường.

+ Tuổi duới 25.

+ Thể trọng bình thường trước thai kỳ (BMI < 26kg/m2).

+ Không có tiền sử bất thường chuyển hoá glucose.

+ Không có tiền sử xấu về sản khoa.

• Nguy cơ trung bình: người bệnh thiếu ≥ 1 các đặc điểm trên: thực hiện test glucose máu vào 24-28 tuần, sử dụng một trong 2 cách sau:

+ Thủ tục 2 bước: test 50g glucose, nếu glucose trên chuẩn sàng lọc, thực hiện tiếp nghiệm pháp dung nạp glucose.

+ Thủ tục 1 bước: thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose trên tất cả các đối tượng.

• Nguy cơ cao: người bệnh có ≥ 1 các đặc điểm sau:

+ Béo phì rõ (BMI > 40kg/m2)

+ Tiền sử gia đình ĐTĐ type 2 rõ .

+ Tiền sử bản thân  bị ĐTĐTN, giảm dung nạp glucose, glucose niệu.

+ Thực hiện test glucose máu càng sớm càng tốt, áp dụng các bƣớc thủ tục nêu trên.

+ Nếu ĐTĐTN chưa được chẩn đoán, cần làm lại vào 24-28 tuần, hoặc tại bất kỳ thời điểm nào người bệnh có biểu hiện gợi ý tăng glucose máu.

1.2 Chẩn đoán 

Hội nghị quốc tế ĐTĐTN lần thứ 4 đã đề nghị nên sử dụng tiêu chuẩn của Carpenter-Coustan với test 100g glucose uống.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN

Test với 100g glucose thực hiện vào buổi sáng, nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ nhưng không quá 14 giờ, sau 3 ngày ăn không kiêng ( ≥ 150g carbohydrate/ngày)  hoạt động thể lực bình thường, đối tượng ngồi nghỉ, không hút thuốc trong quá trình test.

Người bệnh có ≥ 2 trị số glucose huyết tương bằng hoặc cao hơn trị số quy định là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

2. Chăm sóc tiền sản

2.1 Quản lý glucose

Quản lý glucose để đạt được mức glucose trong phạm vi mục tiêu là biện pháp can thiệp chính để giảm tần suất và/hoặc mức độ nghiêm trọng của các biến chứng liên quan đến ĐTĐTN

+ Tự theo dõi: Mức đường huyết được kiểm tra trước bữa ăn sáng (nghĩa là mức đường huyết lúc đói) và một hoặc hai giờ sau khi bắt đầu mỗi bữa ăn.

+ Mục tiêu đường huyết trước sinh thường được sử dụng là:

• Nồng độ đường huyết lúc đói: <95 mg/dL (5,3 mmol/L)
• Nồng độ đường huyết sau ăn một giờ: <140 mg/dL (7,8 mmol/L)
• Nồng độ glucose sau ăn hai giờ: <120 mg/dL (6,7 mmol/L)

Theo dõi lượng đường trong máu, liệu pháp dinh dưỡng y tế, tập thể dục và sử dụng insulin và/hoặc thuốc uống hạ đường huyết để đạt được và duy trì các mục tiêu này

2.2 Theo dõi sự phát triển của thai nhi

Thường trải qua xét nghiệm thai nhi định kỳ, thường bắt đầu vào khoảng 32 tuần tuổi thai. Thời điểm bắt đầu xét nghiệm trong tam cá nguyệt thứ ba, tần suất xét nghiệm và xét nghiệm được sử dụng (NST, BPP hoặc cả hai) khác nhau tùy theo cơ sở và cơ sở thực hành.

ACOG đề nghị đánh giá thai nhi bắt đầu từ tuần thứ 32 của thai kỳ đối với (1) bệnh nhân được điều trị bằng insulin hoặc thuốc uống, ngay cả khi đạt được kiểm soát đường huyết tốt bằng điều trị bằng thuốc và (2) bệnh nhân kiểm soát đường huyết dưới mức tối ưu bằng liệu pháp dinh dưỡng y tế

Thực hiện siêu âm một lần trong tam cá nguyệt thứ ba ở tuần thứ 36 đến 39 để ước tính cân nặng của thai nhi ở tất cả bệnh nhân mắc ĐTĐTN, bất kể mức độ kiểm soát chuyển hóa hay nhu cầu insulin hay thuốc uống hạ đường huyết. Macrosomia là một yếu tố trong việc ra quyết định về đường sinh.

2.3 Quản lý các biến chứng tiền sản

Tiền sản giật và tăng huyết áp thai kỳ: Quản lý tiền sản giật và tăng huyết áp thai kỳ tương tự như ở bệnh nhân không có ĐTĐTN. Labetalol có thể được sử dụng để điều trị tăng huyết áp nặng

Chuyển dạ sinh non được quản lý giống như ở những bệnh nhân không có ĐTNTN. Indomethacin và nifedipine là thuốc đầu tay để giảm co, với sự lựa chọn phụ thuộc vào tuổi thai. Nếu những thuốc này bị chống chỉ định, terbutaline có thể được sử dụng, nhưng cần theo dõi chặt chẽ nồng độ glucose của mẹ vì chất chủ vận beta làm tăng nồng độ glucose. Đối với mức độ lúc đói >100 mg/dL (5,5 mmol/L) hoặc mức độ sau khi ăn >140 mg/mL (7,8 mmol/L), điều trị bằng insulin tiêm dưới da. Dùng đồng thời corticosteroid trước khi sinh làm tăng nồng độ glucose.

Sử dụng corticosteroid trước sinh (ACS), nếu được chỉ định, có tác dụng tăng đường huyết, bắt đầu khoảng 12 giờ sau liều steroid đầu tiên và kéo dài khoảng năm ngày. Theo dõi nồng độ glucose trong máu mao mạch thường xuyên (ví dụ: ít nhất bốn lần mỗi ngày, nhưng thường xuyên hơn tùy thuộc vào mức glucose và mức độ khó kiểm soát) bắt đầu 12 giờ sau liều betamethasone đầu tiên và tiếp tục trong 24 giờ sau liều thứ hai. Sau đó, giảm tần suất xuống bốn lần mỗi ngày nếu mức glucose được kiểm soát hợp lý. Nếu mức lúc đói vượt quá 100 mg/dL (5,5 mmol/L) hoặc mức sau khi ăn vượt quá 140 mg/mL (7,8 mmol/L),  sẽ điều trị bằng insulin tiêm dưới da. Bắt đầu truyền insulin tĩnh mạch liên tục trên đơn vị chuyển dạ nếu các giá trị liên tục tăng cao bất chấp sự leo thang của phác đồ tiêm dưới da hoặc nếu các giá trị ban đầu trên 180 mg/dL (10,0 mmol/L). ACS thường không được khuyến cáo ở tuổi thai ≥34 tuần ở bệnh nhân tiểu đường

2.4 Thai to và dự đoán phương pháp sinh 

Thai to (thường được định nghĩa là ≥4500 gram trong ĐTĐTN) được chẩn đoán bằng siêu âm và thường đi kèm với đa ối. Một mối quan tâm lớn là nguy cơ mắc chứng khó lọt vai trong quá trình chuyển dạ. Sinh mổ theo lịch trình thường được đề nghị cho bệnh nhân bị ĐTĐTN . Cân nặng ước tính của thai nhi là một cân nhắc quan trọng trong quá trình ra quyết định đề phương pháp sinh.

Một trong những vấn đề chính trong quản lý bệnh nhân ĐTĐTN là có nên gây chuyển dạ hay không và nếu có thì khi nào. Những lợi ích tiềm năng chính của khởi phát là tránh thai chết lưu muộn và tránh các biến chứng liên quan đến sinh nở do thai nhi tiếp tục phát triển, chẳng hạn như  đẻ khó lọt vai hoặc sinh mổ do thai không tiến triển.