Cách tiếp cận và xử trí trẻ có các dấu hiệu đe dọa tính mạng cho phép thầy thuốc chẩn đoán và điều trị bệnh của trẻ trong những giờ đầu một cách thích hợp. Đánh giá ban đầu và hồi sức nhằm duy trì chức năng sống cơ bản, đánh giá bước hai và điều trị cấp cứu cho phép điều trị đặc hiệu hơn. Giai đoạn điều trị xác định đòi hỏi người thầy thuốc phải làm từng bước, có hệ thống để tránh bỏ sót những dấu hiệu thay đổi trên lâm sàng.
1. Tổng quan về tiếp cận và xử trí trẻ có dấu hiệu đe dọa tính mạng:
Để xử trí cấp cứu một trẻ có dấu hiệu đe dọa tính mạng, cần đánh giá nhanh và can thiệp kịp thời. Quá trình tiếp cận bao gồm các bước sau:
- Đánh giá sơ bộ tình trạng của trẻ để xác định có dấu hiệu đe dọa tính mạng hay không.
- Thực hiện các biện pháp hồi sức để cứu sống trẻ, bao gồm thở oxy, thở máy, thực hiện thủ thuật CPR hoặc sử dụng các máy tạo nhịp tim.
- Đánh giá kỹ hơn để tìm ra những vấn đề chính trong tình trạng của trẻ, bao gồm đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, nhiễm trùng và chấn thương.
- Thực hiện các biện pháp xử trí cấp cứu phù hợp với tình trạng của trẻ, bao gồm sử dụng thuốc, tiêm vaccin, truyền dịch hoặc thực hiện các thủ thuật phẫu thuật.
- Sau khi ổn định tình trạng của trẻ, cần vận chuyển trẻ đến bệnh viện hoặc đơn vị điều trị để tiếp tục quá trình điều trị và chăm sóc
2. Đánh giá bước đầu và hồi sức trẻ có dấu hiệu đe dọa tính mạng:
2.1. Đánh giá đường thở ở trẻ có dấu hiệu đe doạ tính mạng:
Đánh giá ban đầu:
- Nhìn di động lồng ngực và bụng để đánh giá tình trạng đường thở của trẻ.
- Nghe thông khí phổi để đánh giá chức năng hô hấp của trẻ.
- Cảm nhận luồng khí thở chỉ có hiệu quả khi bệnh nhân thở tự nhiên. Nếu trẻ nói được hoặc khóc được, chứng tỏ đường thở thông thoáng, hô hấp đảm bảo.
- Nếu trẻ tự thở, chú ý đến các dấu hiệu khác có thể gợi ý tắc đường hô hấp trên như tiếng thở rít hay các dấu hiệu co kéo.
- Nếu không có bằng chứng chắc chắn về sự lưu thông của đường thở, ta có thể tiến hành kỹ thuật ấn hàm và nâng cằm, sau đó đánh giá lại. Nếu đường thở vẫn chưa lưu thông, ta có thể tiến hành mở miệng bệnh nhân và thổi ngạt để tạo ra áp suất để thông thoáng đường thở.
Hồi sức: Bằng các kỹ thuật: nhìn, nghe và cảm nhận mà thấy đường thở không thông thoáng thì có thể mở thông đường thở bằng:
- Kỹ thuật nâng cằm và ấn hàm
- Điều chỉnh tư thế bệnh nhân để đảm bảo sự thông thoáng
- Có thể đặt nội khí quản (NKQ) nếu thấy cần thiết.
2.2. Đánh giá hô hấp:
Đánh giá ban đầu
Đường thở thông thoáng chưa chắc thông khí đã đầy đủ. Thông khí chỉ đạt được hiệu quả khi có sự phối hợp của trung tâm hô hấp, phổi, cơ hoành và các cơ lồng ngực.
Hồi sức
Sử dụng oxy lưu lượng cao (15 lít/phút) cho những bệnh nhân có rối loạn hô hấp hoặc thiếu oxy tổ chức. Những bệnh nhân có suy hô hấp cần được thông khí với oxy qua mặt nạ có van và túi hoặc đặt ống NKQ và cho thở áp lực dương ngắt quãng.
2.3. Đánh giá tuần hoàn:
Đánh giá ban đầu
Các bước đánh giá tuần hoàn đã được mô tả.
Hồi sức
Tất cả các trường hợp suy tuần hoàn (sốc) nên được cho thở oxy qua mặt nạ, hoặc qua ống NKQ.
Sử dụng đường truyền tĩnh mạch hoặc đường truyền trong xương để truyền ngay dung dịch điện giải hoặc dung dịch keo với lượng dịch là 20ml/kg và lấy các mẫu máu xét nghiệm ngay thời điểm này.
2.4. Đánh giá thần kinh:
Đánh giá ban đầu
Trước khi xem xét các rối loạn ý thức có nguyên nhân thần kinh, cần đánh giá theo ABC để kiểm tra các nguyên nhân khác như thiếu oxy tổ chức hoặc sốc có thể gây ra rối loạn ý thức. Ngoài ra, cần thực hiện kiểm tra đường máu trước khi xử lý các trường hợp trẻ suy giảm tri giác hoặc co giật
Hồi sức
Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức ở mức độ P hoặc U (chỉ đáp ứng với đau hoặc không đáp ứng), cần đặt ống NKQ để kiểm soát đường thở.
Để điều trị hạ đường huyết, cần sử dụng dung dịch glucoza 10% với liều 2ml/kg. Trước khi truyền dung dịch, cần lấy mẫu máu để xét nghiệm đường huyết và các chỉ số khác.
3. Đánh giá bước hai và điều trị cấp cứu trẻ có dấu hiệu đe dọa tính mạng:
Sau khi đã tiến hành đánh giá ban đầu và điều trị các dấu hiệu đe dọa tính mạng, ta có thể tiếp cận đến bước đánh giá bước hai. Đánh giá bước hai bao gồm hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm đặc hiệu để hiểu rõ hơn về bệnh của trẻ và có chẩn đoán phân biệt. Tuy nhiên, vì thời gian có hạn, việc tiếp cận phải tập trung vào những vấn đề thiết yếu nhất.
3.1. Hô hấp:
Đánh giá bước hai
Các triệu chứng hô hấp thường gặp:
| Triệu chứng | Dấu hiệu |
| Khó thở
Sổ mũi Ho Thở ồn ào (thở rên, thở rít, khò khè…) Khàn tiếng Không uống được Đau bụng Tím tái Co rút lồng ngực Đau ngực Ngừng thở Không ăn được Nhịp thở nhiễm toan |
Nhịp thở nhanh
Co rút lồng ngực Thở rên Cánh mũi phập phồng Thở rít Khò khè Lép bép thành ngực Khí quản bị đẩy lệch Tiếng gõ bất thường Nghe tiếng ran nổ |
| Xét nghiệm
Đo lưu lượng đỉnh nếu nghi ngờ hen, chụp XQ phổi, khí máu động mạch, độ bão hoà oxy. |
|
Điều trị cấp cứu
Khi tiến hành điều trị cấp cứu, các biện pháp cần thực hiện phụ thuộc vào tình trạng và triệu chứng của trẻ. Các biện pháp điều trị cấp cứu có thể bao gồm:
- Nếu nghe thấy tiếng lọc sọc do đường thở có nhiều dịch thì phải thực hiện hút đờm dãi.
- Khi có tiếng thở rít kết hợp với ho ông ổng và khó thở nặng thì nghĩ đến viêm tắc thanh quản nặng, điều trị bằng khí dung adrenalin 1‰ 5ml và oxy.
- Nếu có tiếng rít nhẹ và trẻ mệt thì xem có viêm nắp thanh môn không, tuy nhiên bệnh này hiếm gặp. Có thể liên hệ bác sỹ gây mê để trợ giúp. Không nên có các can thiệp thô bạo vào đường thở.
- Nếu bệnh của trẻ khởi phát đột ngột và có tiền sử sặc rõ thì nghĩ đến dị vật thanh quản. Thực hiện các biện pháp để tống dị vật ra ngoài, nếu không thành công thì cần đến bác sỹ để soi thanh quản gắp dị vật. Không được can thiệp thô bạo vào đường thở.
- Nếu tiếng thở rít xảy ra sau khi trẻ tiêm hoặc ăn phải dị nguyên thì nghĩ đến phản vệ. Cần thực hiện cho adrenalin 1‰ 10mg/kg, tiêm bắp.
- Đối với trẻ bị hen phế quản, thở khò khè, suy hô hấp nặng, lưu lượng đỉnh giảm hoặc thiếu oxy tổ chức thì phải được điều trị bằng khí dung các thuốc chủ vận b2 và ipratropium với O2.
- Đối với trẻ bị nhiễm toan, cần lấy máu làm khí máu và đường máu. Điều trị nhiễm toan do đái đường bằng huyết thanh mặn 9 ‰ và insulin.
3.2.Tuần hoàn (Circulation):
Đánh giá bước hai:
Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp:
| Triệu chứng | Dấu hiệu |
| Khó thở
Sốt Nhịp tim nhanh Ăn uống khó Tím tái Xanh xao Giảm trương lực cơ Tình trạng ngủ gà Mất dịch Thiểu niệu |
Nhịp tim nhanh
Nhịp tim chậm Rối loạn nhịp và biên độ mạch Màu sắc và tưới máu da bất thường Giảm HA Tăng HA Rối loạn nhịp thở và biên độ thở Gan to Phổi có ran Các tiếng thổi ở tim Phù ngoại biên Tĩnh mạch cổ nổi |
| Các xét nghiệm | |
| Urê, điện giải đồ, khí máu, XQ phổi, điện tâm đồ, công thức máu, cấy máu. | |
Điều trị cấp cứu
3.3. Thần kinh (disability)
Đánh giá bước hai: Các triệu chứng thường gặp
| Triệu chứng | Dấu hiệu |
| Đau đầu
Co giật Thay đổi hành vi Rối loạn ý thức Giảm vận động Rối loạn thị giác Sốt |
Rối loạn ý thức
Co giật Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng thay đổi Tư thế bất thường Phản xạ mắt – não bất thường Các dấu hiệu màng não Phù gai thị và xuất huyết võng mạc Phản xạ gân xương thay đổi Tăng huyết áp Mạch chậm |
| Xét nghiệm | |
| Urê, ĐGĐ, đường máu, cấy máu (có chọn lọc) | |
Điều trị cấp cứu
Nếu trẻ bị co giật kéo dài, cần thực hiện phác đồ xử trí trạng thái động kinh để kiểm soát triệu chứng.
Nếu có dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ như mất ý thức cấp tính, tư thế bất thường hoặc phản xạ vận động nhãn cầu bất thường, trẻ cần được đặt ống NKQ và sử dụng các biện pháp thông khí nhân tạo. Nên cân nhắc sử dụng manitol với liều 0,5g/kg tĩnh mạch để giảm áp lực nội sọ.
Nếu trẻ có triệu chứng giảm tri giác hoặc co giật, cần nghĩ đến khả năng bị viêm màng não hoặc viêm não và sử dụng thuốc cefotaxim/acyclovir để điều trị.
Nếu trẻ có triệu chứng lơ mơ và thở yếu, cần kiểm tra đường máu và lượng salicylate trong máu. Nếu phát hiện nhiễm toan do đái đường, cần sử dụng huyết thanh mặn 9‰ và insulin để điều trị.
Nếu trẻ hôn mê và có triệu chứng đồng tử co nhỏ, cần nghĩ đến khả năng ngộ độc opiate và có thể sử dụng naloxone để kiểm soát triệu chứng
3.4. Khám toàn thân (exposure)
Đánh giá bước hai
Các triệu chứng thường gặp
| Triệu chứng | Dấu hiệu |
| Ban dị ứng
Sưng môi, lưỡi Sốt |
Ban hoại tử
Mày đay Phù mạch |
Điều trị cấp cứu
Nếu trẻ có triệu chứng rối loạn tuần hoàn và thần kinh, có ban xuất huyết thì gợi ý có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não mủ, điều trị bằng cefotaxim và cấy máu.
Nếu trẻ có triệu chứng hô hấp, tuần hoàn, có ban mề đay hoặc phù mạch thì gợi ý có sốc phản vệ, điều trị bằng epinephrin 10 mcg/kg tiêm bắp.
Leave a Reply