Bệnh thận mạn do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị

Bệnh thận mạn do đái tháo đường (DKD) thường là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên sự hiện diện của albumin niệu và/hoặc giảm eGFR khi không có triệu chứng cơ năng và thực thể của nguyên nhân nguyên phát khác gây tổn thương thận. Dấu hiệu điển hình của DKD là thời gian mắc đái tháo đường (ĐTĐ) dài, có bệnh võng mạc, albumin niệu không kèm đái máu đại thể, và giảm tiến triển eGFR. Chiến lược điều trị DKD bao gồm kiểm soát đường huyết, huyết áp, cải thiện lipid máu, cai thuốc lá.

1. Tiếp cận chẩn đoán bệnh thận mạn do ĐTĐ.

1.1. Hỏi bệnh.

Bệnh nhân có khả năng mắc DKD thường có đái tháo đường kiểm soát kém và tiền sử giai đình có tăng huyết áp và/hoặc bệnh thận.
Bệnh nhân thường cũng có tăng huyết áp và đặc biệt là tăng huyết áp về đêm.
Bệnh không có triệu chứng cơ năng cho tới khi vào giai đoạn tiến triển của DKD. Các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, chán ăn. Khi có tăng ure máu, người bệnh chán ăn, có biểu hiện bệnh lý não, buồn nôn và nôn, thay đổi vị giác, chảy máu tiêu hóa, co giật cơ và có thể có triệu chứng viêm màng ngoài tim.
Người bệnh cũng có thể khai cảm giác tê ở 2 chân (gợi ý bệnh thần kinh ngoại biên), giảm thị lực (gợi ý bệnh võng mạc hoặc thủy tinh thể), và đau chân (gợi ý bệnh thần kinh ngoại biên hoặc mạch máu ngoại biên) là các triệu chứng điển hình của ĐTĐ tiến triển và nên đánh giá thêm về DKD.

1.2. Khám lâm sàng.

Trong giai đoạn sớm, khám lâm sàng hoàn toàn bình thường. Khám cần đánh giá các dấu hiệu của DKD bao gồm tăng huyết áp và phù ngoại biên, cũng như các biến chứng mạch máu nhỏ khác của ĐTĐ:

Bệnh võng mạc: giảm thị lực, soi đáy mắt thấy dấu hiệu xuất huyết dạng chấm, dạng vết.
Bệnh thần kinh ngoại biên: giảm cảm giác ở chi dưới, loét bàn châ, bàn chân Charcot, và/hoặc hạ huyết áp tư thế không kèm tăng tần số tim (bệnh thần kinh tự chủ).

Khám lâm sàng cũng giúp đánh giá các biến chứng mạch máu lớn khác như tăng huyết áp, tiếng thổi động mạch, mạch chi yếu, loét thiếu máu. Có thể kèm các dấu hiệu khác của ĐTĐ kéo dài không kiểm soát tốt như:

Thay đổi về da như khô da, tăng sắc tố, dấu gai đen, necrobiosis lipoidica.
Teo cơ
Dạ niêm nhạt: do thiếu máu.
Khi có ure máu rõ, bệnh nhân có tiếng cọ màng phổi và/hoặc màng tim, run chi và/hoặc co giật cơ.
Giảm chức năng tiểu cầ gây xuất huyết.
Toan chuyển hóa.

1.3. Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh thận mạn ĐTĐ.

Albumin niệu và eGFR thấp là 2 yếu tố quan trọng nhất chỉ điểm chức năng thận suy giảm. Một số xét nghiệm khác được thực hiện để đánh giá DKD bao gồm:

Tổng phân tích nước tiểu:

Cho thấy protein niệu. Tăng tỉ trọng có thể gợi ý nguyên nhân suy thận trước thận.
Bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu, nitrite gợi ý nhiễm trùng tiểu.
Sau tầm soát ban đầu, tổng phân tích nước tiểu không còn giá trị ngoài trừ một số chỉ định riêng biệt như chức năng thận giảm nhanh, có triệu chứng nhiễm trùng tiểu.

Định lượng albumin niệu:

Albumin niệu có thể định lượng dựa trên tỉ sốalbumin:creatinine (ACR) trong mẫu nước tiểu bất kỳ hoặc albumin niệu 24h hay albumin excretion rate (AER). Tuy nhiên, định lượng 24h gây phiền toái cho bệnh nhân và không cải thiện độ chính xác.
Thuật ngữ albumin niệu được đánh giá theo từng mức độ: ACR từ 30-300 mg/g hoặc AER từ 30-300 mg/24 h được xem là tăng albumin niệu vừa và ACR >300 mg/g hoặc AER >300 mg/24 h được xem là albumin niệu nặng (macroalbuminuria).
Albumin niệu là định nghĩa độc lập của bệnh thận mạn ngay cả khi eGFR is ≥60 mL/
min/1.73 m².
Phát hiện albumin niệu quan trọng vì can thiệp sớm giúp ngăn ngừa tiến triển của bệnh thận mạn.
ACR từ mẫu nước tiểu đầu dòng sáng sớm được ưu tiên lựa chọn, tuy nhiên mẫu nước tiểu ngẫu nhiên cũng chấp nhận được.

Sinh hóa máu:

Creatinine huyết thanh nên được xét nghiệm và tính toán eGFR.
eGFR <60 mL/min/1.73 m² kéo dài được xem là bất thường mặc dù ngưỡng chẩn đoán DKD có thể thay đổi ở người già.

Hình ảnh học:

Siêu âm được lựa chọn để tầm soát ban đầu, giúp ích trong đánh giá kích thước thận và loại trừ các chẩn đoán phân biệt như thận ứ nước, viêm đài bể thận, sỏi thận. Kích thước thận lớn nếu ĐTĐ kiểm soát kém, nhưng thường bình thường khi DKD xảy ra. Siêu âm Doppler có thể cho thấy hẹp động mạch thận.
Chụp cắt lớp vi tính giúp ích trong đánh giá sỏi thận, thận ứ nước, kích thước thận và cũng làm rõ các chẩn đoán phân biệt.
Cộng hưởng từ giúp chẩn đoán hẹp động mạch thận hoặc bệnh mạch máu thận.

Sinh thiết thận: giúp chẩn đoán xác định DKD dựa vào hình ảnh tăng sinh gian mạch và xơ hóa dạng nốt cầu thận. Thường ít cần chỉ định, có thể cần thiết trong một số tình huống đặc biệt.

1.4. Chẩn đoán phân biệt.

Bệnh thận mạn không do đái tháo đường.
Đa u tủy: có thể biểu hiện suy thận kèm đạm niệu.
Viêm thận, cầu thận do lupus, cryoglobulinemia.
Sỏi niệu, hẹp động mạch thận.

2. Điều trị bệnh thận mạn do đái tháo đường.

2.1. Kiểm soát huyết áp.

Mục tiêu huyết áp <140/90 mm Hg được khuyến cáo cho bệnh nhân ĐTĐ và DKD khi không có albumin niệu.
Khi bệnh nhân có AER >30 mg/24 h hoặc tương đương thì mục tiêu nên thấp hơn <130/80 mm Hg.
Các khuyến cáo hiện nay đều khuyên dùng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone ở bệnh nhân ĐTĐ và có albumin niệu trừ khi có chống chỉ định.
Ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 kèm tăng huyết áp, đạm niệu, nên dùng ức chế men chuyển (ACEi); bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thể lựa chọn ACEi hoặc chẹn thụ thể (ARB), có thể đổi thuốc nếu không dung nạp. Đối với DKD biểu hiện rõ trên lâm sàng, khuyến cáo nên dùng ARB là đầu tay.
Phối hợp ACEi và ARB: nghiên cứu cho thấy hiệu quả giảm đạm niệu tốt hơn nhưng làm xấu các kết cục chính của thận, do đó không an toàn.
Phổi hợp thuốc kháng aldosteron và ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone: nghiên cứu cho thấy làm giảm đạm niệu tốt hơn nhưng không có dữ liệu về tính an toàn lâu dài, đặc biệt nguy cơ tăng kali máu. Finerenon là thuốc kháng aldosteron không steroid chọn lọc cao, cho thấy hiệu quả giảm ACR khi kết hợp ACEi/ARB và giảm albumin đại lượng, đang tiến hành nghiên cứu pha 3.
Đối kháng thụ thể endothelin: đặc biệt là endothelin A receptor blocker (ETARB) cho thấy giảm đạm niệu tốt (atrasentan)

2.2. Kiểm soát đường huyết.

Các khuyến cáo về kiểm soát đường huyết trong dự phòng DKD khuyến cáo mục tiêu A1C là 7%. Cần cá nhân hóa theo đặc điểm bệnh nhân.
EMPA-REG OUTCOME trial cho thấy empagliflozin giảm tiến triển xấu DKD, giảm đạm niệu, giảm tăng creatinine huyết thanh.

2.3. Thuốc hạ lipid máu.

Khuyến cáo ADA đưa ra mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu với LDL-C <70 – 100 mg/dl.
Tất cả bệnh nhân DKD nên điều trị statin để giảm bệnh suất và tử suất liên quan tim mạch.
KDIGO khuyến cáo nên dùng statin cường độ trung bình, liều cố định và không cần xét nghiệm lại.

2.4. Chế độ ăn hạn chế đạm.

Chế độ ăn với lượng đạm 0.8 g/kg/day được khuyến cáo cho bệnh nhân DKD khi chưa tiến triển đến giai đoạn cuối.

Tài liệu tham khảo:

Brenner and Rector’s the kidney eleventh edition.

Diabetic kidney disease, BMJ best practice.

Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R. Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S. Collins, Marisa E. Hilliard, Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan, Kamlesh Khunti, Jose Leon, Sarah K. Lyons, Mary Lou Perry, Priya Prahalad, Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C. Stanton, Robert A. Gabbay; on behalf of the American Diabetes Association, 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S191–S202.