Ung thư tiền liệt tuyến (UTTLT) là một căn bệnh lý liên quan đến việc tế bào ung thư phát triển trong tuyến tiền liệt (Prostate). Phương pháp điều trị ung thư tiền liệt tuyến phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, tình trạng sức khỏe chung, và mức độ lan rộng của bệnh. Dưới đây là một số phương pháp điều trị chính cho ung thư tiền liệt tuyến theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2020.

1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị UTTTL cần dựa trên những yếu tố sau:

– Chẩn đoán, đánh giá trước điều trị

– Ước tính thời gian sống thêm

– Phân nhóm nguy cơ

– Xác định mục tiêu, kế hoạch điều trị

2. Các phương pháp điều trị

2.1. Phẫu thuật

2.1.1. Nguyên tắc phẫu thuật trong ung thư tuyến tiền liệt

– Cắt toàn bộ tuyến tiền liệt, túi tinh và bóng của ống dẫn tinh

– Nạo hạch chậu từ hạch chậu bịt đến vùng chia đôi động mạch chậu chung.

– Nạo hạch mở rộng: đến chỗ chia đôi động mạch chủ bụng.

– Bảo tồn bó mạch

– Thần kinh cương tối đa có thể.

2.1.2. Các phương pháp phẫu thuật

Tên phẫu thuật: cắt tuyến tiền liệt triệt căn. Phẫu thuật này có nhiều loại và tên gọi: theo mổ mở hay mổ nội soi; theo đƣờng tiếp cận tuyến tiền liệt qua phúc mạc, sau phúc mạc hay qua đường đáy chậu là:

– Phẫu thuật (mở) cắt tuyến tiền liệt triệt căn (Radical prostatectomy – RP).

– Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn qua đƣờng đáy chậu (Perineal radical prostatectomy – PRP).

-Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt triệt căn qua phúc mạc (Transperitoneal laparoscopicradical prostatectomy – TLRP).

– Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt triệt căn qua đƣờng sau phúc mạc (Retroperitoneal laparoscopicradical prostatectomy – RLRP).

– Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn có hỗ trợ của rô–bốt (Robotic Radical Prostatectomy – RRP).

2.1.3. Chỉ định can thiệp phẫu thuật

* Chỉ định phẫu thuật theo loại kỹ thuật và đường tiếp cận tuyến tiền liệt

– Phẫu thuật mở hay nội soi có cùng chỉ định như nhau, việc quyết định phương pháp nào là tùy thuộc sự lựa chọn và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

– Riêng với đường mổ qua vùng đáy chậu nên được khuyến khích cho ung thư giai đoạn khu trú, vì cho kết quả tốt và đảm bảo thẩm mỹ. Tuy nhiên, khi lựa chọn đƣờng mổ này cần phải xác định là: không có di căn hạch, với các tiêu chuẩn kèm theo là PSA <10ng/ml, Gleason<7, tốt nhất là có sinh thiết hạch chậu âm tính.

* Chỉ định theo bệnh lý

– Căn cứ vào giai đoạn bệnh

– Theo độ mô bệnh học.

– Theo thời gian kỳ vọng sống thêm.

– Theo tình trạng của các bệnh kèm theo của ngƣời cao tuổi như: bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường, di chứng tai biến mạch máu, bệnh của hệ thần kinh…

2.2. Xạ trị (gắn link sau khi bài có link)

2.3. Các phương pháp điều trị nội tiết khác

2.3.1. Kháng androgen

Kháng Androgen loại Steroid: Cyproterone acetate, Megesterone acetate, Medroxyprogesterone acetate. Tác dụng phụ cần chú ý trên hệ tim mạch và chức năng gan. Ngày nay ít được sử dụng do vì không có hiệu quả khi điều trị kết hợp với liệu pháp cắt tinh hoàn.

Kháng Androgen không steroid:

– Bicalutamide: 1 lần trong ngày, 50 mg/ngày

– Các thuốc kháng androgen khác như: Flutamide, nilutamide.

2.3.2. Ức chế tổng hợp nội tiết nam

• Aminoglutethimide: liều 1000mg/ngày; ức chế tổng hợp testosterone qua ức chế chuyển hóa cholesterol thành pregnenolone; hiện chỉ đƣợc sử dụng trong ung thư giai đoạn kháng cắt tinh hoàn, chỉ định ngày càng hạn chế.
• Ketoconazol: liều 300 mg, 3 lần mỗi ngày; ức chế tổng hợp testosterone và cả steroid thƣợng thận; tương tự như đối với aminoglutethimide, hiện chỉ đƣợc sử dụng trong ung thư giai đoạn kháng cắt tinh hoàn.

2.3.3. Các phương pháp điều trị nội tiết mới

• Abiraterone Acetate: Thuốc ức chế không đảo ngược protein tổng hợp bởi gen CYP17 (bao gồm 17, 20- lyase và 17-alpha-hydroxylase) qua đó ngăn cản sự tổng hợp androgen tại chính tế bào ung thư tuyến tiền liệt, tinh hoàn và thượng thận. Thuốc được dùng kết hợp với prednisone/prednisolone để giảm tác dụng không mong muốn. Thuốc được chỉ định chủ yếu ở giai đoạn kháng cắt tinh hoàn, liều khuyến cáo là uống 4 viên kết hợp với prednisolone 10mg/ngày và ADT. Hai nghiên cứu pha III cho thấy phối hợp abiraterone/prednisone có hiệu quả tăng thời gian sống còn và cải thiện triệu chứng lâm sàng ở người bệnh đã hoặc chưa hóa trị trước với docetaxel.
• Enzalutamide: Tác động trên nhiều vị trí của đường tổng hợp androgen: ngăn cản kết hợp androgen và thụ thể, ức chế chuyển vị và ngăn kết hợp với DNA của thụ thể androgen tại nhân tế bào. Thuốc có hiệu quả ở UTTTL kháng cắt tinh hoàn đã hoặc chưa hóa trị và/hoặc sử dụng phối hợp với ADT trong ung thư tuyến tiền liệt di căn còn nhạy với cắt tinh hoàn. Thuốc chống chỉ định cho người bệnh có tiền căn co giật dù tác dụng phụ này rất hiểm xảy ra (0,6%). Liều lượng enzalutamide 40mg x 4 viên/ngày.

Các thuốc khác như apalutamide, darolutamide đã được nghiên cứu chứng minh hiệu quả với ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn.

2.4. Phương pháp điều trị bằng hoá trị

• Docetaxel: Nghiên cứu pha III TAX 327 ghi nhận docetaxel 75mg/m2 mỗi 3 tuần phối hợp với prednisone 10mg/ngày có hiệu quả cải thiện thời gian sống còn hơn so với mitoxantrone/prednisone. Theo kết quả này, docetaxel/prednisone đã trở thành phối hợp tiêu chuẩn điều trị bước một UTTTL kháng cắt tinh hoàn.
• Mitoxantrone: Thuốc gây độc tế bào đầu tiên được chấp thuận cho UTTTL di căn với hiệu quả cải thiện triệu chứng lâm sàng. Hiện chỉ định thu hẹp cho những người bệnh có chỉ định hóa trị nhưng không dung nạp được taxane hoặc tiến triển sau taxan.
• Cabazitaxel: Một dẫn xuất taxane tổng hợp mới cho thấy có hiệu quả tăng thời gian sống còn khi phối hợp với prednisone điều trị người bệnh tiến triển sau docetaxel. Trong một nghiên cứu pha III, phối hợp cabazitaxel 25mg/m2 và prednisone cải thiện thời gian sống còn toàn bộ hơn 2,4 tháng so với mitoxantrone/prednisone. Tác dụng phụ chính là phản ứng tiêm truyền và độc tính tủy.

2.5. Thuốc chống hủy xương

Thuốc thuộc nhóm bisphosphonate, pamidronate, zoledrome acid có hiệu quả giảm triệu chứng và tần suất các biến cố liên quan di căn xương.

Denosumab: một kháng thể đơn dòng người có tác dụng ức chế chất kết nối RANK, qua đó ức chế hoạt động hủy cốt bào.

2.6. Điều trị miễn dịch

Thuốc ức chế chốt kiểm soát miễn dịch PD-1 như Pembrolizumab cũng bước đầu cho thấy có hiệu quả ở một nhóm ngƣời bệnh UTTTL di căn kháng cắt tinh hoàn và thất bại sau điều trị ít nhất một phương pháp và được FDA chấp thuận điều trị trên bệnh nhân có biểu hiện MSI-H hoặc dMMR sau khi thất bại với ít nhất một liệu pháp toàn thân trước đó.

Sipuleucel-T là vaccin cấu tạo bởi các tế bào có nhánh tạo ra từ các bạch cầu đơn nhân chiết xuất từ máu ngoại biên được gây đáp ứng miễn dịch với PAP (prostatic acid phosphatase) đã được chứng minh hiệu quả ở bệnh nhân UTTTL kháng cắt tinh hoàn sau điều trị Docetaxel.

2.7. Phương pháp điều trị bằng các thuốc ức chế PARP (Poly ADP ribose polymerase)

Olaparib: được chỉ định cho bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn di căn có đột biến gen sửa chữa tái tổ hợp tương đồng dạng gây bệnh hoặc nghi ngờ gây bệnh tiến triển sau điều trị abiraterone acetate hoặc enzalutamide.

2.8. Phương pháp điều trị bằng dược chất phóng xạ

Radium-223 là một dược chất phóng xạ phát ra bức xạ alpha. Radium có ái lực mạnh với mô xương bị tổn thương. Tại đây hiện tượng phân rã phóng xạ tạo ra các bức xạ năng lượng cao trong phạm vi ngắn hơn rất nhiều so với các đồng vị phát bức xạ beta. Điều này giúp tránh độc tính trên tủy xương và các cơ quan lân cận. Một nghiên cứu pha III cho thấy radium 223 có tính dung nạp cao, cải thiện thời gian sống còn toàn bộ và làm chậm thời gian xuất hiện các biến chứng liên quan di căn xương (nhu cầu xạ trị giảm đau, gẫy xương bệnh lý, chèn ép tủy, phẫu thuật 20 chỉnh hình…). Chỉ định chủ yếu điều trị triệu chứng cho người bệnh UTTTL di căn xương không có các tổn thương nội tạng quan trọng.

2.9. Chăm sóc giảm nhẹ

Nguyên tắc điều trị giảm nhẹ cho UTTTL giai đoạn tiến xa là phối hợp đa mô thức gồm phẫu thuật giải phóng chèn ép, xạ trị giảm đau, xạ trị chống chèn ép, điều trị di căn, điều trị giảm đau, chăm sóc tâm lý…

2.9.1. Phẫu thuật

Phẫu thuật giải phóng chèn ép do khối u, hoặc do tổn thương di căn xa; phẫu thuật đưa niệu quản qua da, phẫu thuật dẫn lưu bàng quang.

2.9.2. Xạ trị chiếu ngoài (EBRT)

– Thiết bị: máy xạ trị gia tốc hoặc máy Cobalt-60.

– Liều xạ trị: tùy theo vị trí di căn.

+ Di căn xương: xạ trị vào vị trí xƣơng bị di căn liều 40Gy/20 buổi hoặc 30Gy/10 buổi hoặc 20Gy/5 buổi một số ít trường hợp xạ 1 liều 8Gy/1 buổi.

+ Di căn chèn ép tủy sống: xạ trị liều 30Gy/10 buổi.

+ Di căn gây chảy máu: xạ trị cầm máu khi các phương pháp nội khoa không hiệu quả liều 30Gy/10 buổi.

+ Di căn não: xạ toàn não hoặc xạ phẫu tùy trường hợp.

2.9.3. Điều trị nội khoa ung thư nhằm giảm nhẹ triệu chứng

– Điều trị nội khoa ung thư giúp kéo dài thời gian sống thêm và giảm nhẹ triệu chứng cho người bệnh.

– Lựa chọn đặc hiệu bao gồm điều trị nội tiết hoặc hóa trị.

– Giảm đau: theo bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới

2.9.4. Chăm sóc tâm lý

Người bệnh UTTTL giai đoạn cuối cũng như các bệnh ung thư khác cần được chăm sóc nâng đỡ tâm lý phù hợp. Hầu hết các người bệnh ý thức được tiến trình bất khả kháng của bệnh tật ở giai đoạn cuối, dù có được giải thích hay không. Vì vậy việc hỗ trợ và động viên tinh thần cho người bệnh để người bệnh có giảm giác nhẹ nhàng hơn, giúp người bệnh vượt qua các lo lắng sợ hãi. Nếu cần thiết có thể phải gửi khám tâm thần và điều trị tâm thần hỗ trợ.

2.10. Kháng cắt tinh hoàn

Định nghĩa kháng cắt tinh hoàn: Testosterone huyết thanh ở ngưỡng cắt tinh hoàn: dưới 50ng/dL hoặc dưới 1,7 nmol/L và kèm theo ít nhất một trong hai tiêu chuẩn:

• Tiến triển sinh học: PSA tăng ở 3 lần thử liên tiếp cách nhau mỗi tuần, ít nhất hai lần tăng trên 50% so với mức thấp nhất (nadir), và một lần PSA tăng trên 2ng/mL.
• Tiến triển hình ảnh: Xuất hiện từ hai tổn thương xương mới trên xạ hình trở lên hoặc tiến triển các tổn thương không phải xương theo tiêu chuẩn RECIST.

Nguồn tham khảo: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến tiền liệt của Bộ Y tế 2020