Đứt cơ thắt hậu môn có thể gây ra mất tự chủ hậu môn. Đây là hậu quả của các phẫu thuật can thiệp vào hệ thống cơ thắt như là phẫu thuật điều trị rò hậu môn và chấn thương (do đẻ đường dưới, do vết thương). Phẫu thuật bao gồm khâu nối cơ thắt, tái tạo lại vùng hậu môn, tầng sinh môn.
1. Chỉ định
– Mất tự chủ hậu môn do đứt cơ thắt sau phẫu thuật, chấn thương hay do vết thương.
Khi các vết thương ở hậu môn – tầng sinh môn đã ổn định, ít nhất 4 tháng sau chấn thương hay phẫu thuật lần cuối.
– Người bệnh tỉnh táo, minh mẫn, thần kinh chi phối hệ thống cơ thắt còn nguyên vẹn và hoạt đọng tốt.
2. Chống chỉ định
– Thương tổn co tròn quá rộng, trên mọt nửa chu vi hậu môn
– Vết thương chua lành hẳn (< 4 tháng)
– Mất tự chủ hậu môn do nguyên nhân thần kinh. Người bệnh già yếu, cơ thắt nhão, kém trương lực.
– Nhiễm trùng vùng hậu môn, tầng sinh môn.
3. Chuẩn bị
3.1. Người thực hiện:
Phẫu thuật viên tiêu hóa hay ngoại chung được đào tạo chuyên sâu hoặc có chứng chỉ về phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng – tầng sinh môn.
3.2. Phương tiện:
– Đèn chiếu sáng tốt, ánh sáng lạnh.
– Bộ dụng cụ phẫu thuật hậu môn: Có ông soi hậu môn, van hậu môn, que thăm dò, dao điện, máy hút, panh, kéo, kẹp phẫu tích,…
– Các loại chỉ khâu, thuốc bôi trơn (vaselin), oxy già, xanh metylen,…
– Bàn phẫu thuật: Thường dặt được người bệnh tư thế phụ khoa, bàn có thể xoay được các tư thế.
– Bàn để dụng cụ: nên có 2 bàn (bàn để dụng cụ chung và bàn để dụng cụ cần thiết trong khi mổ đặt trước mặt phẫu thuật viên 50cmX30cm).
3.3. Người bệnh:
Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng bệnh tại chỗ và tình trạng chung của người bệnh, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,…trong phạm vi cho phép.
– Tối hôm trước ngày phẫu thuật:
Thụt tháo sạch phân, có thể thụt thuốc tẩy như Fleet,…Không cần tẩy sạch như phẫu thuật đại trực tràng.
Dùng thuốc an thần như seduxen 5mg X 1 viên, uống lúc 20 giờ.
– Cạo lông quanh hậu môn: nên thực hiện trên bàn phẫu thuật sau khi gây tê vùng hoặc gây mê.
– Ngày phẫu thuật: nhịn ăn, uống, đi tiểu trước khi lên bàn mổ.
3.4. Hồ sơ bệnh án
– Hoàn thành các thủ tục hành chính theo qui định. Người bệnh và gia đình ghi hồ sơ như đã nêu ở mục 3 trên đây (ghi rõ đã được giải thích rõ ràng và hiểu về những điều bác sỹ giải thích nêu trên).
– Hoàn thiện đầy đủ các bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đoán xác định bệnh (tùy thuộc các phương tiện, cơ sở y tế). Đánh giá tình trạng toàn thân như tuổi, cơ địa, những bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật, trong thời kỳ hậu phẫu. Đánh giá khả năng phẫu thuật để chuẩn bị cho cuộc mổ diễn ra an toàn và hiệu quả nhất.
– Đối với các thủ thuật đơn giản hơn (ví dụ lấy máu cục do trĩ tắc mạch, người bệnh có thể thực hiện thủ thuật và ra về ngay trong ngày. Hay người bệnh phải mổ cấp cứu như áp xe cạnh hậu môn) thì các bước chuẩn bị có thể rút gọn đơn giản hơn, phù hợp với từng trường hợp cụ thể.
– Lưu ý: cần chuẩn bị đại tràng sạch như mổ đại trực tràng.
3.5. Dự kiến thời gian phẫu thuật:
90 – 120 phút
4. Các bước tiến hành
4.1. Tư thế:
Phụ khoa
4.2. Vô cảm:
Gây mê toàn thân hay gây tê vùng. Thường gây tê tủy sống.
4.3. Kỹ thuật:
– Đường rạch vòng theo nếp hậu môn hay ở mép hậu môn hoặc đường rạch hình nan hoa.
– Lấy sẹo ở da và niêm mạc.
– Phẫu tích các khối co tròn khỏi tổ chức xo dính.
– Khâu co tròn hậu môn: nối trực tiếp bằng các mũi chữ U, chỉ chạm tiêu như Vicryl 2.0 hay số 0. Kiểm tra ống hậu môn không hẹp.
– Khâu niêm mạc hậu môn. Khâu từ trong ra ngoài, thường dùng chỉ chạm tiêu như vicryl 4.0. Có thể khâu vắt hoặc khâu mũi rời.
– Khâu lớp dưới da và da.
5. Theo dõi và xử trí tai biến
– Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫu thuật: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác
5.1. Theo dõi:
– Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫu thuật:
+ Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác
+ Theo dõi tại vết mổ: chảy máu, chảy dịch, đau.
+ Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng quang.
– Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch 500ml – 1000ml sau mổ.
– Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm.
– Săn sóc vết mổ: thay băng hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của bác sỹ phẫu thuật.
5.2. Xử trí tai biến:
– Bí đái: Thông đái, chú ý vô khuẩn.
– Chảy máu: Thay băng kiểm tra. Nếu cần thiết phải cầm máu.
– Đau tại vết mổ: Dùng thuốc giảm đau toàn thân hoặc tai chỗ. Hạn chế đặt gạc trong lòng ống hậu môn.
– Phòng hẹp hậu môn, nhất là sau mổ cắt trĩ, phải bảo tồn lớp niêm mạc hậu môn đủ và được nuôi dưỡng tốt.
+ Theo dõi tại vết mổ: Chảy máu, chảy dịch, đau.
+ Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng quang.
– Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch 500ml – 1000ml sau mổ.
– Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm.
– Săn sóc vết mổ: Thay băng hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của bác sỹ phẫu thuật.
– Thường cho kháng sinh 7 ngày loại metronidazol. Nuôi dưỡng tĩnh mạch 4 – 5 ngày. Dùng giảm đau loại paracetamol. Cho thuốc làm táo phân 3 ngày. Ví dụ loại Immodium 2 – 4 viên/ngày. Bắt đầu an trở lại sau mổ 4 – 5 ngày. Khi đó lại cho thuốc nhuận tràng.
– San sóc tại chỗ: Giữ sạch vết mổ (sau đại tiện rửa sạch hậu môn, thấm khô).
Không ngâm rửa hậu môn tránh bục đường khâu.
– Nên đạt sonde bàng quang 3 ngày để thuận tiện cho việc giữ vệ sinh vùng mổ.
– Sau mổ 4 tuần hướng dẫn người bệnh tạp cơ thắt bằng các đọng tác đon giản như nín thắt co tròn trong đọng tác đại tiện.
6. Xử trí biến chứng
– Chảy máu: Ít gặp, do vết thương đã được khâu chủ động.
– Đau: Dùng thuốc giảm đau loại paracetamol.
– Nhiễm trùng vết mổ: Đây là lý do chính làm cho phẫu thuật thất bại. Nên phải giữ vệ sinh sạch sẽ tối đa. Nếu vết mổ nhiễm trùng, thay băng hàng ngày 2 – 3 lần. Trong trường hợp các đường khâu nối nhiễm trùng bục chỉ, sẽ mổ lại sau khi vết thương đã ổn định. Ít nhất trên 4 – 6 tháng.
Leave a Reply