Phẫu thuật chuyển vạt che phủ có cuống mạch rời

Có rất nhiều phương pháp che phủ khuyết hổng phần mềm tùy từng người bệnh: huy động da tại chỗ, vạt da cân tại chỗ, ghép da, chuyển vạt cơ.

Những năm gần đây với sự phát triển của vi phẫu thuật, nhiều vạt tổ chức có cuống mạch nuôi đã được phát hiện và phẫu thuật điều trị có hiệu quả, đặc biệt áp dụng cho cẳng bàn chân, bàn tay.

1. Nguyên lý và sự phân loại vạt:

Vạt là một đơn vị tổ chức được chuyển từ nơi này tới nơi khác, mà sự cấp máu bởi các mạch của nó vẫn được duy trì. Càng ngày, các vạt càng có nhiều hình dáng và cấu trúc. Bắt đầu từ những vạt da đơn thuần, đã có nhiều loại vạt phức hợp gồm cả các thành phần mô khác như mỡ, mạc, cơ và xương. Một vạt khác với một mảnh ghép ở chỗ vạt được chuyển đi với các mạch máu của nó trong khi các mảnh ghép không có mạch máu và việc nuôi dưỡng phụ thuộc hoàn toàn vào nơi nhận.

2. Nguyên lý phân loại vạt cơ bản:

Có ba tiêu chí phân loại vạt cơ bản như sau: 

• Phân loại vạt theo nguồn gốc cấp máu.
• Phân loại vạt dựa vào các thành phần mô được lấy.
• Phân loại vạt trên cơ sở vị trí nơi cho vạt. 

Các phân loại một cách phức tạp theo một số tác giả là sự kết hợp của các nguyên tắc cơ bản này.

2.1. Các loại vạt che phủ chính được sử dụng:

2.1.1 Vạt cơ và vạt cơ-da:

Tuy được gọi tên theo mô cấu thành nhưng loại vạt này còn chứa cả các mô kề cận (mô dưới da, mạc và có thể cả xương) có cùng nguồn gốc cấp máu. 

Mathes và Nahai đã chia vạt cơ và vạt cơ-da thành năm loại vạt dựa trên sự cấp máu cho cơ như sau:

• Type I: loại vạt có một cuống mạch như vạt cơ căng mạc đùi (tensor fascia lata flap), vạt cơ khuỷu (anconeus flap), vạt cơ bụng chân (gastrocnemius flap), vạt cơ rộng giữa (vastus intermedius flap).
• Type II: loại vạt có một cuống mạch trội thường ở gần các đầu bám của cơ và một số cuống mạch nhỏ hơn trên dọc chiều dài của bụng cơ. Cơ dạng ngón tay út (abductor digiti minimi), cơ dạng ngón chân cái (abductor hallucis), cơ rộng ngoài (vastus lateralis), cơ nhị đầu đùi (biceps femoris), cơ cánh tay quay (brachioradialis), cơ gấp các ngón chân ngắn (flexor digitorum brevis), cơ thon (gracilis), cơ mác dài (peroneus longus), cơ mác ngắn (peroneus brevis), cơ bám da cổ (platysma), cơ thẳng đùi (rectus femoris), cơ bán gân (semitendinosus), cơ dép (soleus), cơ ức-đòn-chũm (sternocleidomastoid), cơ thái dương (temporalis), cơ thang (trapezius), cơ rộng ngoài (vastus lateralis) thuộc loại vạt này.
• Type III: loại vạt có hai cuống mạch tách từ hai ĐM vùng khác nhau, trừ cơ vòng mắt. Các cơ thuộc loại vạt này là cơ mông lớn (gluteus maximus), cơ thẳng bụng (rectus abdominis), cơ vòng mắt (orbicularis oris), cơ răng trước (serratus anterior), cơ bán màng (semimembranosus).
• Type IV: loại vạt có nhiều cuống mạch tương đương. Các cơ sau có cấp máu dạng này: cơ gấp các ngón chân dài (flexor digitorum longus), cơ duỗi ngón chân cái dài (extensor hallucis longus), cơ rộng trong (vastus medialis), cơ chéo bụng ngoài (external oblique), cơ duỗi các ngón chân dài (extensor digitorum longus), cơ gấp ngón chân cái dài (flexor hallucis longus), cơ may (sartorius), cơ chày trước (tibialis anterior).
• Type V: loại vạt có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch phụ phân đoạn nhỏ hơn. Thuộc nhóm này có cơ ngực lớn (pectoralis major), cơ lưng rộng (latissimus dorsi).

2.1.2. Vạt mạc-da.

Vạt mạc-da là vạt tổ chức có chứa da, mô dưới da và lớp mạc sâu được cấp máu bởi các ĐM mạc-da (fasciocutaneous artery) tách ra từ một ĐM vùng. Khi gặp mạc sâu, các ĐM mạc-da phân nhánh ở ba mức trên, trong và dưới mạc này để nối với nhau tạo thành các đám rối mạch của mạc sâu. Các đám rối mạch của mạc sâu làm tăng khả năng tuần hoàn cho vạt và nguyên tắc lấy một vạt mạc-da là phải bóc cả mạc sâu để có được các đám rối mạch này. Trong ba mức phân nhánh, số lượng các nhánh của ĐM mạc-da ở mặt nông (trên) của mạc sâu là nhiều nhất và kích thước mạch cũng lớn nhất (thường lớn hơn 0.1mm).

Vạt mạc-da được sử dụng khi mà các mảnh ghép da (skin graft) hoặc các vạt da ngẫu nhiên không che phủ đủ một tổn khuyết như che phủ các gân và xương. Hướng của vạt chạy dọc theo trục của các mạch máu nuôi dưỡng vạt và vì vậy sự hiểu biết về hướng của các đám rối mạch của mạc, của các ĐM xiên mạc-da và của vách mạc là rất cần thiết. Đây là loại vạt rất dễ bóc với độ tin cậy cao trên người bệnh.

Poten là người đầu tiên mô tả vạt mạc-da vào năm 1981. Trước đó, hầu hết các vạt ở chi dưới được thiết kế dựa trên khái niệm vạt ngẫu nhiên với một tỷ lệ kích thước dài-rộng của vạt hạn chế (thường là tỷ lệ 1:1). Vạt của Poten được thiết kế với tỷ lệ kích thước này là 3:1 nên còn được gọi là siêu vạt Poten (Poten superflap). Cormack và Lamberty đã phân loại vạt mạc-da dựa trên các đặc điểm giải phẫu mạch của vạt. 

Các tác giả đã chia các vạt mạc-da thành 4 loại sau:

• Type A: vạt được nuôi dưỡng bởi nhiều ĐM mạc-da đi vào nền vạt. Trục dọc của vạt nằm song song với hướng chính của các nhánh mạch cấp máu cho vạt. Cuống của loại vạt này thường rất rộng và dày để đảm bảo không tổn thương các mạch cấp máu cho vạt. Vì thế vạt chỉ có thể sử dụng tại chỗ với cung xoay và tầm với của vạt rất hạn chế.
• Type B: là loại vạt được thiết kế dựa trên một ĐM mạc-da duy nhất có kích thước trung bình, hằng định về sự xuất hiện và trị trí xuất hiện. Do chỉ có một ĐM mạc- da ở cuống vạt, vạt loại này không chỉ được sử dụng tại chỗ mà còn có thể chuyển tự do. Dù ĐM mạc-da duy nhất của vạt là nhánh bên hay là nhánh tận thì ĐM vùng tách ra nó có thể được lấy thêm cho cuống vạt.
• Type C: là loại vạt được nuôi dưỡng bởi nhiều ĐM mạc-da tách song song từ một ĐM vùng trên dọc chiều dài vạt. Sự phân bố và kích thước của các ĐM mạc-da khác nhau ở từng phần của ĐM chính.
• Type D: là loại vạt được thiết kế theo kiểu vạt loại C nhưng phần mô của vạt gồm cả cơ và xương liền kề với vùng mạc-da. Phần cơ, xương của vạt được nuôi dưỡng bởi những nhánh mạch có cùng nguồn gốc với các ĐM mạc-da.

3.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.

3.1. Chuẩn bị trước phẫu thuật vạt che phủ:

Chuẩn bị tốt tâm lý cho người bệnh, tạo sự tin tưởng và hợp tác

Người bệnh được thông báo đầy đủ các bước phẫu thuật, biến chứng có thể xảy ra, ưu nhược điểm.

3.2. Phẫu thuật vạt che phủ:

• Kế hoạch mổ được thông báo cho người bệnh trước 1 ngày
• Vùng cho và nhận được chuẩn bị rộng rãi, có thể phải dự trù vùng cho thứ 2
• Phẫu thuật luôn bắt đầu từ nơi nhận
• Cần dự kiến 2 khả năng có thể xảy ra:

• Thay thế 1 vết sẹo: Do sẹo được cát bỏ hoàn toàn nên sự khuyết hổng có thể rộng rãi hơn dự kiến ban đầu, cần cắt bỏ bờ sẹo đến khi thấy da mềm và bóc tách được, cho phép ghép vạt.
• Che phủ chỗ thiếu hổng: Mục đích là che phủ các cấu trúc như xương, gân, thần kinh nên cần xác định kích thước chỗ thiếu hổng, có thể không cần che phủ hoàn toàn trong trường hợp 1 phần khuyết hổng tổ chức hạt mọc rất tốt, trường hợp này cần vá da thì 2.

• Đo đạc chuẩn kích thước vùng khuyết hổng, đắp gạc nước muối ẩm lên vùng khuyết hổng rồi mới bóc tách vạt da mới.
• Đường mổ được rạch khoảng trên một nửa chu vi vạt và trên cuống nhằm mục đích vạt có thể khâu trở lại nếu cuống và vạt không thỏa mãn điều kiện cho cuộc chuyển.
• Bóc tách tổ chức vạt, mạch máu, thần kinh của vạt., khi bóc tách mạch cần lưu ý đảm bảo tĩnh mạch hồi lưu tránh làm tổn thương bao mạch, dễ gây cục máu đông.
• Ghép vạt và cuống đến nơi nhận đúng kỹ thuật. 

Nguồn: Bộ Y Tế