Hẹp van động mạch chủ: hình ảnh học và điều trị

Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là bệnh van tim ngày càng gặp nhiều ở bệnh nhân lớn tuối nhất là ở các nước phát triển . Thuật ngữ hẹp van động mạch chủ dùng để chỉ tình trạng hẹp van động mạch chủ, dẫn đến tắc nghẽn đường ra của máu từ thất trái vào động mạch chủ. Điều này làm tăng hậu gánh lên thất trái, và thậm chí là gây suy thất trái. Ngày nay, biện pháp thay van động mạch chủ qua da ( Transcatheter aortic valve implantation – TAVI) đang được chỉ định cho các trường hợp hẹp van động mạch chủ lớn tuối hoặc nguy cơ phẫu thuật cao.

1. Hình ảnh học trong hẹp van động mạch chủ

1.1. Chụp X quang ngực
– Cung dưới trái phồng, mỏm tim lệch trái do phì đại thất trái.
– Quai động mạch chủ giãn, trên quai động mạch chủ có thể có những nốt vôi hóa.
1.2. Đo điện tim ( ECG )
– Dấu hiệu dày thất trái tăng gánh tâm thu ở các chuyển đạo DI, aVl, V5, V6. R cao, ST chênh xuống, T (-) không đối xứng.
Chỉ số Sokolow – Lyon: SV1/V2 + RV5/V6 > 35mm.
– Rối loạn nhịp: ngoại tâm thu nhĩ, thất, rung nhĩ.
– Rối loạn dẫn truyền: blốc nhĩ – thất, blốc xoang nhĩ.
1.3. Siêu âm tim ( Echocardiography )
– Là phương pháp chẩn đoán rẻ tiền, không xâm lấn, độ chẩn đoán chính xác khá cao.

– Tiêu chuẩn vàng, là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn để đánh giá nguyên nhân hẹp chủ, mức độ nặng nhẹ và các biến chứng
• Các biểu hiện có thể ghi nhận:
• Phì đại đồng tâm thất trái
• Hẹp lỗ mở vòng van động mạch chủ
• Gia tăng chênh áp trung bình qua van động mạch chủ bằng sử dụng các tín hiệu Doppler

Bảng : Chẩn đoán và đánh giá mức độ hẹp van động mạch chủ theo độ chệnh áp qua van và diện tích mở van động mạch chủ ( American College of Cardiology và American Heart Association). (Nguồn: 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline )

– Mô tả sang thương, chẩn đoán nguyên nhân hẹp van động mạch chủ.
– Đánh giá tình trạng của các buồng tim: kích thước, dày giãn, chức năng tâm thu, tâm trương của thất trái.
– Chẩn đoán những bệnh đi kèm (thiếu máu cơ tim, bệnh van 2 lá, hở van động mạch chủ).
– Đo diện tích mở van động mạch chủ bằng siêu âm tim Doppler qua phương trình liên tục.

Nghiệm pháp gắng sức
Nghiệm pháp gắng sức có lý  khi được chỉ định ở những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng ( Vmax.> 4m/giây, mean Gradient > 40mmHg ) mà không có triệu chứng cơ năng nhằm khẳng định họ không có triệu chứng thật sự, và đánh giá khả năng gắng sức cũng như đáp ứng huyết động với gắng sức, nhằm chỉ định điều trị chính xác.

2. Điều trị hẹp van ĐMC

2.1 Điều trị nội khoa

Theo dõi
Điều trị nội khoa kèm với theo dõi 6 tháng được chỉ định đối với nhóm:
• Bệnh nhân hẹp chủ nhẹ – trung bình không có triệu chứng
• Bệnh nhân có triệu chứng, hẹp chủ nặng, mất khả năng hoạt động sinh lý, không có các yếu tố nguy cơ sau:
• Tốc độ dòng máu qua van đo bởi siêu âm tim > 5.5
• Vôi hóa van nặng kèm với tiến triển liên tục hằng năm
• Tăng áp phổi nặng > 60 mmHg

Điều trị nội khoa cho thấy cải thiện triệu chứng, nhưng không cải thiện được tiên lượng bệnh.

Ví dụ:
• Các thuốc kiểm soát tần số tim
• Các thuốc giảm hậu gánh

2.2 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định đối với bệnh nhân hẹp chủ nặng khi:
• Bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng có rối loạn chức năng thất trái (EF < 50 %).
• Bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng có khả năng sinh hoạt khi tiến hành test gắng sức thể biểu hiện các triệu chứng hẹp chủ điển hình hoặc huyết áp giảm dưới mức nền.
• Bệnh nhân có triệu chứng.
Phẫu thuật có thể tiến hành bằng các phương án sau:
• Thay van động mạch chủ bằng van nhân tạo cơ học – mechanical prosthetic valves (MPV)
• Thay van động mạch chủ qua ống thông – Transcatheter aortic valve implantation (TAVI), được khuyến cáo đối với bệnh nhân không phù hợp để tiến hành AVR.

Các biến chứng của hẹp chủ
Các biến chứng của hẹp van động mạch chủ gồm có:
– Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
– Suy tim tâm trương, suy tim ứ huyết
– Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim
– Thấp tim tái phát
– Rối loạn nhịp
– Đột tử

3. Tiên lượng của hẹp van động mạch chủ

Quy luật 5,3 và 2

• 50 % bệnh nhân đau thắt ngực sẽ tử vong sau 5 năm nếu như không được thay van.
• 50% bệnh nhân có triệu chứng ngất do hẹp chủ sẽ tử vong sau 3 năm nếu như không được thay van.
• 50% bệnh nhân có triệu chứng suy tim xung huyết do hẹp chủ sẽ tử vong sau 2 năm nếu không được thay van.

Kết luận:

Hẹp van ĐMC là bệnh van tim ngày càng gặp nhiều ở bệnh nhân lớn tuối nhất là ở các nước phất triển .
Hẹp van động mạch chủ nặng để lại nhiều biến chứng nặng như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, ngất, loạn nhịp, đột tử.
Điều trị hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng là phẫu thuật thay van
Ngày nay thay van ĐMC qua da ( TAVI ) đang được chỉ định cho các trường hợp hẹp van ĐMC lớn tuối hoặc nguy cơ phẫu thuật cao.

Tài liệu tham khảo:

• Bệnh Học Tim Mạch Lecturio
• Bài giảng Nội Tim mạch – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – 2016