Đường vào mạch máu cho lọc máu (gọi tắt là đường vào lọc máu) không chỉ quan trọng trong việc quyết định cuộc lọc máu thành công, nó còn ảnh hưởng đến khả năng sống còn của bệnh nhân. Biến chứng của đường vào lọc máu góp phần đáng kể vào tỷ lệ tử vong và gánh nặng bệnh tật của bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối đang lọc máu nhân tạo.
1.Tổng quan
Bệnh thận mạn tính ảnh hưởng đến khoảng 13% dân số thế giới. Tại Việt Nam, năm 2013 có hơn 10.000 bệnh nhân giai đoạn cuối đang chạy thận trong cả nước. Tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân cần lọc máu rất cao, khoảng 40% trong 3 tháng đầu và trung bình 20%/năm. Đường vào mạch máu cho lọc máu (gọi tắt là đường vào lọc máu) không chỉ quan trọng trong việc quyết định cuộc lọc máu thành công, nó còn ảnh hưởng đến khả năng sống còn của bệnh nhân. Biến chứng của đường vào lọc máu góp phần đáng kể vào tỷ lệ tử vong và gánh nặng bệnh tật của bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối đang lọc máu nhân tạo.
Các thành phần của một cầu nối đường vào mạch máu (AVF) tại cổ tay
2. Các loại đường vào lọc máu
2.1 Cầu nối tự thân
Cầu nối động tĩnh mạch (AVF: Arteriovenous fistula; FAV: Fistule artério-veineuse) là loại đường vào lọc máu phổ biến nhất, ít biến chứng, thời gian sử dụng kéo dài hơn so với những loại đường vào lọc máu khác. AVF là kết quả của phȁu thuật nối trực tiếp động mạch và tĩnh mạch, gồm các loại sau:
- AVF ở chi trên: Tại bàn tay (từ động mạch quay tại hõm lào và tĩnh mạch đầu), cẳng tay, hoặc vùng khuỷu (từ động mạch cánh tay đến tĩnh mạch đầu, hay tĩnh mạch nền chuyển vị trí).
- AVF ở chi dưới: Nối giữa động mạch đùi chung và tĩnh mạch hiển lớn.
2.2 Cầu nối nhân tạo (AVG: Arteriovenous graft)
AVG sử dụng vật liệu nhân tạo (PTFE: polytetrafluroethylene) nối giữa động mạch và tĩnh mạch, được đặt trong đường hầm dưới da để thuận tiện cho quá trình lọc máu.
Có hai loại AVG tuỳ theo hình dạng của graft: thẳng (straight) và quai (loop).
Loại AVG quai được dùng nhiều hơn AVG thẳng do thời gian sử dụng được lâu d ài hơn.
2.3 Catheter
Catheter là loại ống thông đặt vào tĩnh mạch lớn có thể dùng để lọc máu ngay sau khi đặt.
Có hai loại catheter: Catheter không có đường hầm (non tunneled hemodialysis catheter: NTHC) và catheter có đường hầm (tunneled cuffed catheter).
3. Sinh lý bệnh học của đường vào lọc máu
Phȁu thuật tạo cầu nối động tĩnh mạch là phȁu thuật nối giữa động mạch (nơi có áp lực cao) sang tĩnh mạch (nơi có áp lực thấp) gây tăng lực xé và sức căng lên thành tĩnh mạch, làm dày và giãn thành tĩnh mạch (động mạch hoá tĩnh mạch). Lưu lượng tại động mạch bình thường từ 20 – 30 mL/min, tăng lên ngay lập tức 200 – 300 mL/min sau phȁu thuật, đạt đến 600 – 1200 mL/min khi cầu nối trưởng thành. Lưu lượng dòng chảy lớn khuếch đại hiệu ứng huyết động lên thành tĩnh mạch. Do đó, nếu lưu lượng dòng chảy thấp, làm giảm lực xé lên thành tĩnh mạch gây tăng sinh nội mạc tĩnh mạch, dȁn đến hẹp và huyết khối.
Ngoài ra còn các yếu tố góp phần vào tiến triển của tăng sinh nội mạc như suy giảm chức năng tế bào nội mô do tăng áp lực tĩnh mạch, cấu trúc giải phȁu của miệng nối và góc tạo bởi động mạch và tĩnh mạch, tái cấu trúc mạch, độ nhớt máu…
4. Đánh giá một đường vào lọc máu trưởng thành đảm bảo chức năng
Cầu nối trưởng thành được là một ống dȁn máu dưới da đảm bảo cung cấp đủ lưu lượng máu cho quá trình lọc. Tại Việt Nam, lưu lượng lọc cho bệnh nhân 3 lần/tuần phổ biến từ 250 – 300 mL/ph. Cầu nối trưởng thành là cầu nối đảm bảo cung cấp được đủ lưu lượng trên.
Để tránh xẹp tĩnh mạch trong quá trình lọc máu, lưu lượng cầu nối cần cao hơn lưu lượng lọc ít nhất 250 – 300 mL / min , do đó lưu lượng cầu nối tốt nhất từ 600 – 800 mL /min .
Các tiêu chuẩn cầu nối trưởng thành ( Quy luật 6):
- Đường kính tĩnh mạch hiệu dụng ≥ 6 mm. Lưu lượng cầu nối ≥ 600 mL /min.
- Khoảng cách đến mặt da ≤ 6 mm.
- Chiều dài tĩnh mạch tối thiểu để chọc mạch ≥ 6 cm.
AVF và AVG cần thời gian để trưởng thành. AVF cần trung bình 6 – 8 tuần để tĩnh mạch dày lên và giãn ra. AVG cần ít nhất 2 tuần để vật liệu graft liên kết với tổ chức dưới da trong đường hầm. Chọc mạch quá sớm có thể dȁn đến tụ máu, chảy máu, giả phình hay huyết khối sớm.
5. Các biến chứng sớm thường gặp của đường vào lọc máu và xử trí
5.1 Cầu nối không trưởng thành
Định nghĩa: Cầu nối không trưởng thành là cầu nối vĩnh viễn không thể lọc máu hoặc không thể lọc máu sau 3 tháng kể từ ngày phȁu thuật.
Nguyên nhân:
- Hẹp tĩnh mạch sau miệng nối là nguyên nhân hàng đầu.
- Xuất hiện tuần hoàn bàng hệ gây giảm lưu lượng tĩnh mạch chính. Không đủ lưu lượng từ động mạch.
- Hẹp miệng nối do sang chấn trong quá trình phȁu thuật hoặc do kĩ thuật. Tĩnh mạch hiệu dụng có huyết khối hoặc xơ hoá từ trước.
- Tĩnh mạch có kích thước nhỏ trước phȁu thuật ( < 2 mm).
- Hẹp tĩnh mạch ngay sau miệng nối, thường do tĩnh mạch bị di chuyển, kéo căng, gập góc trong quá trình phȁu thuật.
Lâm sàng:
Rung miu và thổi chỉ thấy ở thì tâm thu, hoặc mất rung miu nếu hẹp rất khít, thay bằng tiếng mạch đập mạnh và thô.
Tĩnh mạch của cầu nối bình thường có thể sờ thấy mạch đập, nhưng nếu hẹp khít sau miệng nối thì mạch đập yếu hoặc không sờ thấy.
Siêu âm: Tăng tốc độ dòng chảy qua vị trí hẹp.
Xử trí: Phȁu thuật (nếu liên quan đến kỹ thuật mổ) hoặc nong vị trí hẹp bằng bóng qua da.
Leave a Reply