Suy hô hấp là một trong những tình trạng nguy hiểm và khó lường nhất hiện nay. Nó có thể xảy ra một cách đột ngột, không có dấu hiệu báo trước nhưng cũng có khi nó xảy ra một cách từ từ nên nhiều người bệnh chủ quan cho đến khi các triệu chứng trở nên rõ ràng hơn.
1. Đại cương
- Suy hô hấp ( SHH) được định nghĩa khi hệ thống hô hấp không còn đảm bảo 1 trong 2 chức năng của nó, chức năng cung cấp oxy và đào thải CO2.
- SHH được xem là 1 hội chứng chứ không phải là 1 bệnh.
- SHH có thể là cấp hay mạn và biểu hiện lâm sàng hoàn toàn khác nhau. Trong suy hô hấp cấp có sự rối loạn khí máu và toan kiềm đe doạ tính mạng còn SHH mạn biểu hiện không rõ và yên lặng. Phân biệt SHH giảm O2 cấp và mạn không thể dựa trên đơn thuấn KMĐM. Trong SHH mạn có thể thấy đa hồng cầu hay tâm phế mạn, còn nếu bệnh nhân có sự thay đổi tri giác đột ngột gợi ý đến SHH cấp.
2. Phân loại suy hô hấp cấp
Có nhiều cách phân loại SHHC: theo nguyên nhân, theo bệnh sinh, theo lâm sàng…
2.1. Phân loại theo nguyên nhân gây suy hô hấp
− SHHC do những nguyên nhân tại phổi (tại đơn vị hô hấp):
+ Các rối loạn ở đường thở (airways): các bệnh lý tắc nghẽn đường thở trên (bạch hầu, hít phải dị vật, viêm phù thanh môn, hẹp thanh quản…) hoặc đường thở dưới (COPD, hen phế quản, …)
+ Các tổn thương phế nang và mô kẽ phổi: viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS, ngạt nước, đụng dập phổi, viêm kẽ phổi, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi…
+ Các bất thường tại mao mạch phổi: thuyên tắc mạch phổi − SHHC do các nguyên nhân ngoài phổi (tại bơm hô hấp):
+ Tổn thương trung tâm hô hấp: tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, hôn mê chuyển hóa… + Rối loạn dẫn truyền thần kinh – cơ: bệnh nhược cơ, H/C Guillain Barré, viêm đa rễ thần kinh, chấn thương cột sống – tủy sống, …
+ Bất thường về cơ xương thành ngực: gãy nhiều xương sườn, gù vẹo cột sống, gãy xương ức, mệt mỏi cơ hô hấp, bệnh cơ chuyển hóa, dùng thuốc giãn cơ, phẫu thuật vùng bụng cao, …
2.2 Phân loại theo lâm sàng
Trên lâm sàng, đặc biệt trong công tác Hồi Sức Cấp Cứu, việc phân loại SHHC theo nhóm nguyên nhân hay theo bệnh sinh thường không giúp ích đáng kể cho can thiệp cấp cứu.
SHHC thành hai loại:
2.2.1. SHHC loại nặng:
− BN có bệnh cảnh SHHC nhưng chưa có các dấu hiệu đe dọa sinh mạng.
− Can thiệp bằng thuốc và oxy liệu pháp là chủ yếu, có thể giải quyết được bằng thuốc hoặc bằng một số thủ thuật không đáng kể như hút đờm, chống tụt lưỡi…
2.2.2. SHHC loại nguy kịch:
− BN có bệnh cảnh SHHC nặng và có thêm những dấu hiệu đe dọa sinh mạng như:
+ Rối loạn nhịp thở nghiêm trọng: thở >40 l/p hoặc <10 l/p.
+ Rối loạn huyết động rõ: tụt huyết áp.
+ Rối loạn ý thức rõ: vật vã hoặc lơ mơ thậm chí hôn mê.
− Phải can thiệp ngay bằng các thủ thuật, sau đó mới dùng thuốc hoặc sử dụng song song (đặt ống nội khí quản, bóp bóng, thở máy…)
3. Chẩn đoán suy hô hấp cấp:
3.1. Chẩn đoán lâm sàng SHHC
- Chẩn đoán SHH cấp hay mãn bắt đầu từ sự nghi ngờ trện lâm sàng và chẩn đoán xác định bằng đo KMĐM. Cần chẩn đoán sớm nguyên nhân gây suy hô hấp cùng lúc điều trị SHH. Trong khi SHH mãn thường được chẩn đoán dựa trên những dấu hiệu lâm sàng của giảm oxy máu mãn, có thể kèm theo dấu hiệu tăng thán hay không thì chẩn đoán SHH cấp cần phân tích cẩn thận hơn.
- Nguyên nhân SHH cấp có thể khu trú rõ rệt ở cơ quan hô hấp (viêm phổi, phù phổi, hen, COPD …), có thể biểu hiện toàn thân (tụt HA) hay ngoài cơ quan hô hấp (viêm tụy cấp, gãy xương…).
Chẩn đoán BN bị SHHC trên thực tế bao giờ cũng căn cứ vào những biểu hiện lâm sàng gợi ý:
3.1.1. Khó thở:
- SHHC rất thường có khó thở, có thể khó thở nhanh, rút lõm co kéo cơ hô hấp phụ trong phế quản phế viêm nhưng cũng có thể khó thở chậm và hoàn toàn không có rút lõm co kéo trong ngộ độc thuốc ngủ. Đôi khi BN chỉ có khó thở là biểu hiện duy nhất (Vd: giảm oxy máu do nhồi máu phổi )
- Mức độ khó thở và kiểu rối loạn nhịp thở lại không tương xứng với mức độ SHHC. Nhiều trường hợp tăng thông khí hay gặp trong toan chuyển hóa, tổn thương thân não, suy thận cấp hoặc suy tim đã được chẩn đoán nhầm là SHHC. Nhiều trường hợp khác nhịp thở chậm dưới 10 nhịp/phút như ngộ độc Heroin, thuốc ngủ thì lại bị bỏ qua.
3.1.2. Xanh tím:
- Thường có xanh tím ở đầu chi trong SHHC thể giảm oxy hóa máu khi SaO2 < 85%, nhưng với thể hypercapnia thường lại có da đỏ tía.
- Xanh tím và khó thở cũng không đặc hiệu cho SHHC, có thể thấy cả trong sốc, suy tim, tràn dịch màng tim, thiếu vitamin B1…
3.1.3. Ran ở phổi:
- SHHC do các bệnh ở phổi thường dễ dàng phát hiện được ran các loại tương xứng khi tiến hành thăm khám, nhưng cũng có thể có SHHC mà hoàn toàn không có ran phổi như trong các lọai SHHC do nguyên nhân ngoài phổi.
- Mức độ và kiểu loại ran chỉ giúp ích cho việc truy tìm nguyên nhân hơn là xác định mức độ SHHC.
3.1.4. Các biểu hiện toàn thân:
- Các biểu hiện toàn thân như tim mạch, thần kinh ( thường gặp như tim nhanh, rối loạn nhịp, bứt rứt, lo lắng, lú lẫn, co giật hay hôn mê…) có giá trị rất quan trọng trong việc xác định mức độ SHHC. Khi BN có khó thở, tím tái, vã mồ hôi, có nhiều ran…, có xuất hiện dấu hiệu rối loạn huyết động, hoặc rối loạn ý thức nghiêm trọng thì chắc chắn tính mạng BN đang bị đe dọa từng phút do bị SHHC mức độ nguy kịch.
- Trong một số trường hợp thậm chí BN không có hoặc rất ít những than phiền khó thở nhưng BN đó đã bị SHHC nguy kịch.
3.2. Cận lâm sàng
Một khi SHHC được nghĩ đến dựa trên bệnh cảnh lâm sàng, cần thiết phải làm xét nghiệm và phân tích kết quả khí máu động mạch để xác định chẩn đoán, giúp phân biệt thể loại SHHC, đánh giá mức độ nặng, tác động ảnh hưởng đến chuyển hóa và quan trọng hơn là giúp hướng dẫn cách điều trị, xử trí SHHC.
3.2.1. Phân tích kết quả khí máu động mạch:
− pH và PaCO2:
+ Bình thường pH = 7,40 ± 0,05; PaCO2 = 40 ± 5 mmHg.
+ Khi BN có lâm sàng của SHHC, có pH< 7,35 và PaCO2 > 45mmHg được coi là có SHHC mức độ nặng, thể tăng cacbonic gây nhiễm toan hô hấp mất bù.
+ Nếu pH< 7,20 chứng tỏ BN bị SHHC mức độ nguy kịch đe dọa tính mạng cần được can thiệp hết sức khẩn trương bằng thông khí cơ học.
− PaO2 :
+ Bình thường PaO2 = 60 – 90 mmHg.
+ Khi BN có lâm sàng của SHHC và có PaO 2 < 55mmHg với PaO 2 /FiO 2 < 300 được coi là bị SHHC có giảm oxy hóa máu nặng.
+ Nếu PaO 2 /FiO 2 < 200 thì có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng.
− HCO 3 –
+ Bình thường HCO3 – = 24 ± 4 mmol/l.
+ Nếu BN bị SHHC thể tăng cacbonic máu (pH < 7,35 và PaCO2 > 45mmHg) có HCO3 – >30 mmol/l được coi là SHHC trên nền mạn và thận đã có đáp ứng bù trừ bằng cách tăng tái hấp thu HCO3 – .
3.2.2. Chụp X Quang phổi:
− Cần phải làm ngay tại giường cho tất cả các BN bị SHHC.
− Phim X quang lồng ngực thẳng giúp phát hiện nguyên nhân, loại tổn thương tại phổi gây SHHC, từ đó hướng dẫn cách xử trí thích hợp.
4. Điều trị suy hô hấp cấp
4.1. Xác định mức độ trầm trọng của SHHC và quyết định trình tự xử trí
− Xác định mức độ trầm trọng của SHHC dựa vào:
+ Mức độ cấp tính của SHH.
+ Mức độ của giám oxy máu, tăng CO2 và toan máu
+ Mức độ của các rối loạn sinh tồn xuất hiện cùng với SHHC: tim mạch, thần kinh…
− Để quyết định chọn lựa: dùng thuốc hoặc thông khí cơ học ngay ?
+ Nếu bệnh nhân chỉ bị SHHC mức độ nặng (chưa có các rối loạn huyết động và thần kinh nghiêm trọng) thì chỉ cần đảm bảo đường thở, sử dụng thuốc, oxy liệu pháp và theo dõi sát sự tiến triển.
+ Nếu bệnh nhân bị SHHC mức độ nguy kịch thì cần nhanh chóng thiết lập đường thở cấp cứu và tiến hành thông khí cơ học ngay, sau đó mới dùng thuốc hoặc phải sử dụng song song.
4.2. Đảm bảo đường thở
Là “chìa khóa”, là công việc đầu tiên phải làm, phải xem xét cho tất cả các bệnh nhân cấp cứu, đặc biệt đối với SHHC ngay từ giây phút đầu tiên khi tiếp xúc.
− Đặt bệnh nhân ở tư thế thuận lợi cho việc hồi sức và lưu thông đường thở:
+ Nằm nghiêng an toàn cho bệnh nhân hôn mê chưa được can thiệp.
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn cho bệnh nhân ngưng thở ngưng tim.
+ Nằm Fowler cho bệnh nhân phù phổi, phù não và phần lớn các bệnh nhân SHHC.
− Khai thông khí đạo hay thiết lập đường thở cấp cứu:
+ Nghiệm pháp Heimlich cho bệnh nhân bị dị vật đường hô hấp trên.
+ Đặt canule Guedel hay Mayo cho bệnh nhân tụt lưỡi.
+ Hút sạch đàm nhớt, thức ăn ở miệng – họng khi bệnh nhân bị tắc đàm hay ói, hít sặc.
+ Đặt ống nội khí quản hay mở khí quản, hoặc chọc kim lớn qua màng giáp nhẫn.
4.3. Điều trị giảm oxy máu
+ Là điều trị đầu tay sự giảm O2 máu do bất kỳ cơ chế nào, cần điều trị O2 ngay nếu có giảm O2 máu nặng hay nghi ngờ giảm O2 mô. PaO2 mức độ nào có thể gây giảm O2 mô không thể xác định chính xác được do có nhiều yếu tố ảnh hưởng như [Hb], ái lực HbO2, CO tác động đến sự cung cấp O2 cho mô. Giảm O2 mô nhẹ khi có giảm O2 máu nặng (<45 mmHg), PaO2 45- 59 mmHg có thể kết hợp với giảm O2 mô nếu hệ thống tim mạch không thể bù trừ. PaO2 > 60 mmHg thường không kết hợp với giảm O2 mô. Điều trị O2 khi PaO2 < 60mmHg hay SaO2 < 90%. Điều trị O2 lâu dài thường không cần thiết trừ khi PaO2 < 55 mmHg (kể cả trong lúc ngủ hay gắng sức). Bệnh nhân COPD, PaO2 giảm # 13mmHg lúc ngủ.
+ Mục đích điều trị là duy trì PaO2 và ngăn ngừa giảm O2 mô. PaO2 = 60 mmHg là đủ với điều kiện Hct và cung lượng tim đầy đủ. BN bệnh mạch vành hay mạch não có thể cần oxy máu hơi cao hơn 1 chút.
− Nếu bắt đầu có giảm oxy hóa máu nhẹ đến vừa (PaO2 = 45 – 59 mmHg với khí trời) thì chỉ cần sử dụng oxy liệu pháp qua thông khí tự nhiên với các dụng cụ thông thường: qua cannula, catheter mũi, mask oxy thông thường giúp tăng nồng độ oxy trong khí hít vào (FiO2 = 24 – 40 %).
− Đối với đợt cấp mất bù của SHH mạn thì mục tiêu là đảm bảo PaO2 ≈ 60 mmHg hay SaO2≈ 90% tránh làm nặng thêm tình trạng toan hô hấp bằng cách bắt đầu từ lưu lượng thấp nhất rồi tăng dần có đánh giá, theo dõi khí máu trước khi quyết định tăng FiO2, nếu toàn trạng xấu dần hoặc pH< 7,30 thì cần xem xét chỉ định thở máy.
− Khi có giảm oxy hóa máu nặng (PaO2/FiO2 < 300), cần sử dụng mask không thở lại (FiO2 = 60 – 90 %), nếu không hiệu quả cần chỉ định oxy liệu pháp qua thông khí nhân tạo (thở máy) không xâm nhập (qua mask) hoặc xâm nhập (có đặt NKQ) cho phép vừa tăng nồng độ oxy trong khí thở vào vừa có thể dùng biện pháp đặc biệt là áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP).
− Khi có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng (PaO2/FiO2 < 200) cần thở máy xâm nhập với các phương thức đặc biệt như PEEP tối ưu, huy động phế nang, đảo ngược tỷ lệ I/E (IRV), chấp nhận tăng cacbonic…
4.3.1. Các dụng cụ cung cấp O2:
Có 2 hệ thống cung cấp O2:
– Hệ thống lưu lượng cao: lưu lượng đủ thỏa mãn nhu cầu hít vào của bệnh nhân. Hệ thống lưu lượng cao cung cấp FiO2 chính xác, kiểm soát được nhiệt độ, độ ẩm của khí hít vào. Bất lợi là ồn ào, không tiện dụng.
– Hệ thống lưu lượng thấp: Lưu lượng thấp hơn nhu cầu hít vào của bệnh nhân (ống thông mũi, mask đơn giản, mask thở lại một phần hay không thở lại). Thuận lợi là đơn giản và bệnh nhân dễ chấp nhận. Bất lợi là kiểm soát không chính xác FiO2.
Hệ thống thở lại một phần, 1/3 khí thở ra được giữ lại trong túi trữ và được thở lại. Do khí thở có nhiều O2 nên FiO2 tăng. Hệ thống này chỉ dùng cho bệnh nhân có khí lưu thông bình thường, nhịp hô hấp # 12 lần/p. Khi bệnh nhân thở nhanh sâu hơn làm FiO2 giảm và ngược lại.
4.3.2. Điều trị O2 quá mức:
– FiO2 cao: gây một số rối loạn chức năng, ngộ độc (đau tức sau xương ức trong vòng 6h sau khi thở O2 FiO2 100%). FiO2 100% làm xẹp phổi do hấp thu (khí ứ trong phế nang được hấp thu nhanh hơn bình thường khi nồng độ O2 cao). Sau thở FiO2 100% sẽ phát triển shunt 10%.
– PaO2 cao: PaO2 cao ở máu võng mạc gây co mạch dẫn đến mù vĩnh viễn. . Bệnh nhân COPD với tăng PaCO2, tăng PO2 dẫn đến giảm thông khí và tăng PaCO2, đôi khi ngưng thở ở người nhạy cảm. PaO2 > 150mmHg dẫn đến co mạch vành, rối loạn nhịp.
4.3.3. Áp dụng lâm sàng:
Bước đầu tiên trước khi điều trị O2 cần phân chia bệnh nhân thành 2 nhóm: nhóm nhạy cảm O2 và nhóm không nhạy cảm O2, do điều trị mỗi nhóm có khác nhau.
+ Bệnh nhân không nhạy cảm O2:
Khi không có ứ CO2 hay COPD, điều trị O2 được áp dụng mà không lưu tâm nhiều đến giảm thông khí. Không nên do dự cho O2 liều cao khi nghi ngờ giảm O2 mô. O2 liều thấp sẽ thật sự không đủ đối với bệnh nhân không nhạy cảm O2. Sau khi bệnh nhân ổn, liều O2 giảm dần để tránh biến chứng.
+ Bệnh nhân nhạy cảm O2:
Cần cẩn thận ở bệnh nhân COPD hay ứ CO2 mạn tính. Dùng O2 quá mức có thể gây tử vong. Tuy nhiên, ưu tiên hàng đầu vẫn là điều chỉnh giảm O2 mô. Điều trị bước đầu trong COPD đợt cấp là điều trị O2 liều thấp. Dù PaCO2 > 60-65 mmg, nhiều bệnh nhân COPD vẫn có thể chịu đựng được mà không cần thở máy (trừ khi pH < 7.2 và tất cả các biện pháp khác thất bại).
Mục tiêu điều trị O2/COPD là đạt 60mmHg để tránh giảm O2 mô và tăng PaCO2.
– Chọn lựa FiO2: Trong đợt cấp COPD, nếu tăng FiO2 0.01 thì PaO2 tăng 3mmHg. VD bệnh nhân COPD có PaO2 39mmHg với FiO2 21%, thì để đạt PaO2 60mmHg, FiO2 cần là 28%.
Ngộ độc CO2: luôn luôn ý thức là tăng PaO2 dẫn đến tăng PaCO2.
- Tăng PaCO2 tỉ lệ với tăng FiO2. Trong một nghiên cứu, PaCO2 tăng 5mmHg khi FiO2 24%, 8 mmHg khi FiO2 28%. Không nên ngừng đột ngột O2 điều trị vì PaCO2 tăng có thể gây rối loạn thêm nữa.
- Tăng PaCO2 đột ngột dẫn đến ngộ độc CO2 (CO2 narcosis): tăng PaCO2, toan máu, lơ mơ đến hôn mê. Các dấu hiệu của tăng CO2 nhẹ và vừa gồm giảm chức năng não, nhức đầu, u sầu, thất điều.
- Một số bệnh nhân có PaCO2 bình thường nhưng có biểu hiện tăng thán khí mãn tính: một số bệnh nhân có PaCO2 giảm trong lúc bộc phát bệnh, như vậy khi đo PaCO2 thấy nằm trong giới hạn bình thường. Do đó cần thận trọng khi cho O2 ở bệnh nhân COPD bất kể có tăng PaCO2 hay không.
4.4. Điều trị tăng CO2
- Tăng cacbonic gây nhiễm toan hô hấp phải được điều trị nguyên nhân gây giảm cung cấp và tăng nhu cầu thông khí hoặc thông khí cơ học bằng máy tạm thời thay thế.
- Việc dùng bicacbonat (NaHCO3) để sửa chữa tình trạng nhiễm toan trong SHHC cũng cần hết sức thận trọng và không được khuyến cáo, vì NaHCO3 không có tác dụng điều chỉnh nhiễm toan lâu dài trong khi có thể gây nhiễm toan nội bào và đặc biệt có thể gây nặng thêm tình trạng thiếu oxy cho mô tế bào do làm tăng ái lực gắn kết của hemoglobin với oxy.
4.5. Điều trị nguyên nhân gây SHHC
- Cần tiến hành điều trị nguyên nhân gây SHHC song song cùng với việc sửa chữa tình trạng giảm oxy máu, tăng cacbonic gây nhiễm toan hô hấp nếu có thể.
- Đối với SHHC do các bệnh tại phổi:
+ Lấy bỏ dị vật trong tắc nghẽn đường thở…
+ Kháng sinh trong viêm phổi, giãn phế quản và chống viêm trong hen phế quản và COPD…
+ Chọc tháo dẫn lưu trong tràn dịch – khí màng phổi…
− Đối với SHHC do nguyên nhân ngoài phổi:
+ Giải độc đặc hiệu bằng Naloxon trong ngộ độc Heroin – Morphin, Anexate trong ngộ độc Benzodiazepine…
+ Phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng trong CTSN, thuốc tiêu sợi huyết tái tưới máu trong đột quỵ thiếu máu…
+ Lọc máu, thay huyết tương trong bệnh nhược cơ, Guillain-Barré….
+ Cố định giảm đau tốt trong gãy nhiều xương sườn, mảng sườn di động…
4.6. Thở máy ( thông khí cơ học – nhân tạo )
− Chỉ là biện pháp hỗ trợ nhân tạo tạm thời chờ đợi giải quyết nguyên nhân gây SHHC và phục hồi hô hấp (thông khí) tự nhiên.
− Được sử dụng khi thông khí tự nhiên không đảm bảo được chức năng của mình, nhằm cung cấp một sự trợ giúp nhân tạo về thông khí và oxy hóa.
+ Chỉ định:
Tần số hô hấp > 35 l /p .
Thở vào gắng sức tối đa < – 25 cmH2O.
Dung tích sống <10-15ml/kg cân nặng.
PaO2 < 60 mmHg với FiO2 >60%.
PaCO2 >50mmHg với pH < 7,35.
4.7. Theo dõi bệnh nhân suy hô hấp
– Nhịp thở, Vt, sử dụng cơ hô hấp phụ, có thở nghịch thường.
– Khi BN thở máy, cần theo dõi cẩn thận những biến chứng kết hợp thở máy.
– Đặt catheter động mạch, tĩnh mạch, thuốc cần thiết, khí máu động mạch…
Xem thêm:
Chẩn đoán và điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ em | Vinmec
Các loại suy hô hấp thường gặp | Vinmec
Suy hô hấp cấp ở trẻ em | Vinmec
Video đề xuất:
Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh có nguy hiểm không?
Leave a Reply