Quá trình cai rượu có thể gặp nhiều khó khăn đặc biệt đối với những người không đủ ý chí và nghị lực. Ngoài ra người nghiện rượu có thể gặp phải tình trạng sảng rượu cấp hay còn được gọi là cơn động kinh do cai rượu với nguy cơ tử vong cao và những rối loạn thần kinh ảnh hưởng đến bản thân và những người xung quanh.
1. Đại cương
Sảng (Delirium) là hội chứng tâm thần kinh cấp. Gợi nhớ tiêu chuẩn chẩn đoán sảng:
D= Disorientation: rối loạn định hướng .
E= Evidence: Bằng chứng của thay đổi cấp trong trạng thái tâm thần.
L= level: Mức độ của ý thức bị thay đổi .
I= Inattention: Thiếu tập trung.
R= Rhythm: Thay đổi nhịp chu kỳ thức ngủ .
I= Illusion and/or hallucination: Ảo tưởng và hoặc ảo giác.
U= Unstable level of psychomotor activity: không ổn định của hoạt động tâm thần vận động.
M= Mood fluctuation: tâm trạng bất thường.
- Sảng rượu (delirium tremens): xuất hiện trong 7 ngày sau khi cai hoặc giảm uống rượu nhưng thường trong 24 – 72 giờ xảy ra ở những người có tiền sử nghiện rượu. Sảng rượu là cấp cứu y khoa nên điều trị trong khoa ICU. Khuynh hướng của bác sĩ lâm sàng khoa cấp cứu cho bệnh nhân nhập vào đơn vị bệnh tâm thần trước khi đẩy lùi sảng rượu (là lỗi được cho phép của phán quyết lâm sàng thậm chí thiếu nồng độ alcohol máu. Hội chứng cai thường tác dụng ngược với tác dụng của chất được dùng và mạnh hơn và thời gian ngắn hơn.
- Sảng rượu có thể biểu hiện với nhiều triệu chứng tâm thần và có thể tử vong nếu không được nhận dạng và đẩy lùi nhanh.
Sảng rượu có thể tử vong nếu không được quản lý một cách thích đáng. Trước đây tỉ lệ tử vong 35%, nhưng ngày nay nhờ chăm sóc tích cực và điều trị dược tiên tiến nên tỉ lệ tử vong còn 5- 15%.
2. Nguyên nhân
Delirium tremens (sản rượu): Xảy ra trong thời gian cai rượu sau thời gian dùng rượu nhiều hoặc kéo dài; nó cũng xảy ra đối với cai benzodiazepine và barbiturat.
Deficiency states (thiếu chất): Folate, vitamin PP, B1, B12.
Chữ viết tắt gợi nhớ nguyên nhân của sảng (Delirium):
- D= Drugs (rượu, kháng sinh, anticholinergics, thuốc chống co giật, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống cao huyết áp, thuốc chống Parkinson, thuốc chống loạn thần, glycosides tim, cimetidin, clonidine, corticoid, thuốc chống oxy hóa, insulin, lithium, NSAIDs, thuốc phiện, an thần, thuốc ngủ, salicylates.
- E= Endocrine (nội tiết): Cường hoặc suy chức năng thượng thận, tụy, tuyến yên, tuyến giáp và cận giáp.
- L= Liver (gan): Bệnh gan, viêm gan, xơ gan, bệnh não gan, ung thư gan.
- I= Infection (nhiễm trùng): Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, viêm não, viêm màng não, áp xe não, nhiễm trùng đường niệu, nhiễm trùng hệ thống .
- R= Respiratory (Hô hấp): Giảm O2 huyết, tăng CO2.
- I= Intoxication (nhiễm độc): Alcohol, các thuốc bị cấm (cannabis, LSD, những thuốc ảo giác khác, amphetamines, cocaine, thuốc phiện bao gồm heroin và morphine, PCP, các thuốc xông Toxic encephalopathy (bệnh não do độc tố): CO, kim loại nặng (chì, thủy ngân, arsenic), chất độc công nghiệp, thuốc trừ sâu, nấm, cây cà độc dược, cây bìm bìm, nọc độc của động vật.
- Uremic encephalopathy (bệnh não do tăng urê)
- U= Unmet needs (nhu cầu không đạt): Mất cân bằng nước và điện giải, mất nước nặng, mất ngủ, bí tiểu.
- M= Miscellaneous (Linh tinh): Tiểu đường, chấn thương, động kinh, tăng thân nhiệt, u, rối loạn mạch máu, biến chứng liên quan phẫu thuật.
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán
a) Hỏi bệnh sử:
- Tiền sử gia đình: Gồm cha mẹ và anh chị em với tình trạng học vấn, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế, tình trạng sức khỏe đặc biệt các bệnh tâm thần, động kinh, nghiện rượu ma tuý, tự sát, …
- Tiền sử bản thân: Nên hỏi những câu hỏi mở hơn là những câu hỏi đóng và thường có những yếu tố rủi ro như bệnh tâm thần khác, thất nghiệp, ly dị hoặc độc thân, giới tính , tình trạng nhà cửa hoặc nơi ở không ổn định
- Hỏi Lý do nhập viện
- Hỏi hồ sơ y khoa tổng quát, thuốc hoặc bất kỳ điều chỉnh nào để thay đổi hành vi
b) Khám lâm sàng:
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp,nhiệt độ, nhịp thở, hồ sơ gây mê nếu hậu phẫu, pulse oximetry để phát hiện giảm oxy máu
- Khám thực thể và thần kinh: Có thể có các dấu hiệu của nghiện rượu sau đây như gàu bám mặt và tóc, dấu chấn thương như vết bầm, sưng ở đầu, khuỷu tay, đầu gối,.. do té, gò má ửng đỏ, sao mạch lòng bàn tay, vàng da, cổ trướng, thiếu máu, tìm bằng chứng của suy dinh dưỡng (nhẹ cân), dấu mất nước, dấu kim tiêm ở tay không và nếu có thì mới hay củ, và tìm những dấu chứng của bệnh nội khoa, nội tiết, chuyển hoá, lao hoặc nhiễm trùng nhiễm độc, ..
- Khám tâm thần: Chú ý hình dạng bên ngoài, ý thức, định hướng, khí sắc và cảm xúc, mức độ tập trung và chú ý, trí nhớ, tư duy, tri giác, hành vi, phán đoán và nhận thức về bệnh (nên thực hiện trong thời gian hỏi bệnh qua việc kiểm tra các vòng “y khoa” ở cổ, cổ tay, cổ chân, nếu bệnh nhân cảm giác và định hướng nhưng cho thấy các dấu hiệu rõ ràng của cai rượu 3 như run và tăng nhịp tim nên cho benzodiazepine IV,IM,PO (uống) rồi mới hỏi bệnh tiếp).
Triệu chứng đặc trưng lâm sàng của sảng rượu gồm:
- Ảo giác: Chủ yếu là ảo thị và ảo thanh
- Tình trạng cấp của lú lẫn và rối loạn định hướng
- Tăng hoạt động thần kinh thực vật: Nhịp tim nhanh, sốt, đổ mồ hôi, và cao huyết áp
- Kích động và hoang tưởng làm ngăn thực hiện khám thực thể và đánh giá nội khoa toàn diện
c) Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Xét nghiệm thường quy:
– Công thức máu: Để chẩn đoán nhiễm trùng và thiếu máu (sảng rượu có thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, tiểu cầu giảm, MCV tăng)
Sinh hoá máu (điện giải, glucose, Natrium,Kalium, calcium, Acid folic, B12, albumin, urea nitrogen, creatinine, AST, ALT, GGT, Bilirubin, alkaline phosphatase, magnesium, và phosphate), để phát hiện bất thường điện giải, đánh giá chức năng gan thận, và chẩn đoán hạ đường huyết, nhiễm ceton acid do tiểu đường, tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm ceton
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp để loại trừ bệnh lý tuyến giáp
ECG để chẩn đoán thiếu máu và loạn nhịp
X-quang phổi để chẩn đoán viêm phổi
- Xét nghiệm đặc hiệu: Được chỉ định theo điều kiện lâm sàng cụ thể
Cấy nước tiểu, kim loại nặng trong nước tiểu, porphyrins nước tiểu, Tìm thuốc trong nước tiểu và máu, cấy máu, kháng thể kháng nhân (ANA test), nồng độ NH3 máu, nồng độ thuốc và rượu trong máu HIV, VDRL, EEG, CT, MRI, xét nghiệm dịch não tuỷ.
3.2. Chẩn đoán xác định sảng rượu dựa vào
Tiền sử (rất quan trọng): Thường bệnh nhân có tiền sử của nghiện rượu, trong vòng 7 ngày sau khi cai hoặc giảm uống rượu hoặc bệnh nhân đang nằm viện vì bệnh nội khoa hoặc phẫu thuật (thường trong 24 – 72 giờ) bệnh nhân có biểu hiện của dấu hiệu sảng rượu như ảo giác chủ yếu là ảo thị và ảo thanh, lú lẫn và rối loạn định hướng, tăng hoạt động thần kinh thực vật như nhịp tim nhanh, sốt, đổ mồ hôi, và cao huyết áp, và kích động, hoang tưởng, lâm sàng có thể có ascite, vàng da, sao mach, cận lâm sàng có thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, tiểu cầu giảm, MCV tăng, PT & PTT dài, thiếu B12, acid folic, và vi chất dinh dưỡng khác, AST-ALT & GGT tất cả đều tăng, và có thể có ascite, có thể có nồng độ alcohol máu cao.
3.3. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh nội khoa:
Phân biệt dựa vào: Bộc phát đột ngột, tiền sử bệnh nội khoa cơ bản được biết trước, không có tiền sử cá nhân và hoặc gia đình của tình trạng bệnh tâm thần, biểu hiện không điển hình của chẩn đoán bệnh tâm thần đặc trưng; nặng không tương xứng với rối loạn hành vi so với những gì được mong đợi trong tình trạng bệnh tâm thần; tình trạng tâm thần không ổn định, thay đổi thất thường; mối quan hệ tạm thời giữa bộc phát, diễn tiến, và giảm đi hoặc nặng thêm của các triệu chứng bệnh tâm thần và điều trị của bệnh nội khoa; Bệnh hệ thống tồn tại trước; nhiễm độc/cai rượu hoặc chất cấm; sử dụng thuốc kê đơn với hiệu quả phụ bệnh tâm thần; Hơn một dấu hiệu sinh tồn bất thường; khám thấy bất thường thần kinh; Đề kháng với điều trị hoặc phản ứng không bình thường với điều trị, và các xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu của từng bệnh nội khoa, u, thần kinh, chuyển hóa, nhiễm trùng nhiễm độc,…
- Wernicke’s syndrome (thiếu B1 trên người nghiện rượu): Dựa vào bộ ba triệu chứng lâm sàng: Liệt vận nhãn, tình trạng lẫn lộn hoàn toàn, mất điều hoà, điều trị với B1 IV trước, điều chỉnh cân bằng điện giải và cung cấp dưỡng chất
- Korsakoff’s syndrome: Giảm trí nhớ và học tập tồn tại ở bệnh nhân bị Wernicke’s syndrome, hội chứng này thường xuất hiện sau một cơn cấp của bệnh não Wernicke: Điều trị như hội chứng Wernicke
- Sảng do chất gây nghiện khác ngoài thuốc an thần/ngủ (gồm benzodiazepine) và barbiturat: Phân biệt chủ yếu dựa vào tiền sử và xét nghiệm chất nghi ngờ trong máu và nước tiểu
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc chung của điều trị
- Sảng có thể là biểu hiện của nhiều bệnh nội khoa vì vậy cần khám kỹ và làm các xét nghiệm để loại trừ những bệnh nội khoa có thể chữa khỏi và sảng có thể được giải quyết nếu điều trị bệnh nội khoa.
- Nếu biểu hiện bệnh tâm thần ngăn đánh giá bệnh nội khoa chính xác thì nên ưu tiên điều trị triệu chứng tâm bệnh tâm thần trên tình trạng bệnh nội khoa.
- Bệnh tâm thần có thể cùng tồn tại trên bệnh nhân bệnh nội khoa vì vậy bệnh tâm thần cần tiếp tục điều trị sau khi bệnh nội khoa đã được điều trị và ổn định.
- Bác sĩ lâm sàng khoa cấp cứu cần điều trị tâm thần trước khi bố trí khoa điều trị cuối cùng.
- Cần hội chẩn với các chuyên khoa khác khi cần thiết trước khi bố trí cuối cùng và theo dõi chăm sóc.
4.2. Điều trị sảng rượu
Đánh giá và điều trị sớm là cách tốt nhất để ngăn sảng rượu. Nếu bệnh nhân bắt đầu ảo giác mất định hướng, và bộc phát sảng rượu sắp xảy ra. Nó thường rõ ràng bởi những cơn co giật toàn thể, giật run liên tục của cai nghiện. Lorazepam IM để kiểm soát động kinh (thích hợp cho người suy gan), Liều cao nhất của benzodiazepin có thể cần cho thời gian 7-10 ngày trong điều kiện chăm sóc điều dưỡng hỗ trợ sát và tránh kích thích quá mức thị giác và thính giác.
Điều trị hỗ trợ góp phần quan trọng của điều trị sảng rượu gồm:
- Xử trí môi trường như giữ môi trường yên lặng, ánh sáng thích hợp
- Tâm lý liệu pháp
- Thực hiện ổn định mất cân bằng dịch và điện giải
- Đường truyền tĩnh mạch và nước muối đẳng trương thường
- Theo dõi tim
- Thở oxy qua catheter mũi (ống thông mũi)
- Truyền tĩnh mạch thiamine 100mg
- Ngay lập tức đo glucose ngay tại giường bệnh hoặc dùng D50
4.3. Theo dõi và tái khám
Nhìn chung, những bệnh nhân này có cùng tồn tại bệnh nội khoa, phẫu thuật, và những bệnh tâm thần vì vậy cần liên tục theo dõi chăm sóc chẳng hạn như đánh giá cấp cứu và điều trị những biến chứng do rượu.
Dự thảo chung (đòi hỏi theo dõi tại ICU):
- Diazepam: Liều 10-25mg PO, lập lại mỗi giờ khi cần lúc mà tỉnh đến khi bình tỉnh tương xứng thì ngưng
- Lorazepam: 1-2mg IV, lập lại mỗi giờ khi cần lúc mà tỉnh cho 3-5 ngày, đến khi bình tỉnh tương xứng thì ngưng
- Chlordiazepoxide: Liều 50-100mg PO/IM/IV, lặp lại mỗi 4 giờ (tối đa 300mg/day), đến khi bình tỉnh tương xứng thì ngưng.
Xác định tiêu chuẩn và chỉ định hỗ trợ thêm thuốc:
- Huyết áp tâm thu > 200mmHg
- Huyết áp tâm trương > 140mmHg
- Nhịp tim > 140 nhịp/phút
- Nhiệt độ > 38.3oC (101 oF) 5. Run, mất ngủ, kích động
Lưu đồ chăm sóc bệnh nhân sảng rượu.
| Bước 1: Đánh giá bệnh nhân Sảng | Xử trí: đường thở, hô hấp, tuần hoàn |
| Bước 2: Đánh giá tình trạng Sảng rượu | Điều trị sảng rượu |
| Bước 3: Đánh giá tình trạng Sảng rượu, bệnh nội khoa và tâm thần kết hợp | Điều trị Sảng rượu, bệnh nội khoa, bệnh tâm thần |
| Bước 4: Đánh giá bệnh nội khoa và tâm thần kết hợp | Điều trị bệnh nội khoa, bệnh tâm thần |
Xem thêm:
Cuồng sảng rượu cấp (cơn động kinh do cai rượu) | Vinmec
Nghiện rượu lâu năm có thể điều trị được không? | Vinmec
Kết quả kiểm tra nồng độ cồn trong máu có ý nghĩa gì? | Vinmec
Điều trị hội chứng cai rượu | Vinmec
Video đề xuất:
Giải rượu bằng cách nào nhanh nhất?
Tài liệu tham khảo: Handbook of emergency psychiatry, The Washington manual of medical therapeutics, tâm thần học ĐHYD HCM xuất bản lần 6
Leave a Reply