Khám lâm sàng hệ mạch máu ngoại vi

Mạch máu đóng vai trò quan trọng trong hệ thống tuần hoàn, bao gồm hệ động mạch, tĩnh mạch, mao mạch và mạch bạch huyết. Động mạch, tĩnh mạch và bạch mạch có mặt ở khắp nơi trong cơ thể, vì vậy, bệnh mạch máu có thể xuất hiện ở bất kỳ một bộ phận nào.

Hệ mạch máu ngoại biên và bệnh lý

1. Hệ động mạch

1.1 Hỏi bệnh

Trong tiền sử cần tập trung khai thác các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch.

Bệnh động mạch chi dưới: Triệu chứng ở chi dưới liên quan đến gắng sức (đau cách hồi điển hình hoặc không điển hình) hoặc đau khi nghỉ do giảm tưới máu. Khai thác vị trí đau đầu tiên: Vùng mông, chậu hông, đùi, bắp chân, bàn chân. Tính chất đau liên quan đến mức độ gắng sức và quãng đường đi được.

Bệnh lý động mạch cảnh: Tiền sử đột quỵ và/hoặc tai biến mạch máu não thoáng qua (triệu chứng xuất hiện và biến mất trong vòng 24 giờ).

Bệnh lý động mạch chủ bụng: Đa số bệnh nhân phình ĐM chủ không có triệu chứng lâm sàng. Đau bụng và/hoặc ngực, lưng là dấu hiệu đe dọa vỡ phình. Cần hỏi tiền sử gia đình có phình ĐM chủ bụng.

1.2 Khám lâm sàng

1.2.1 Quan sát

Độ lớn của chi: Chi có thể teo nhỏ trong trường hợp bệnh động mạch chi dưới mạn tính.
Màu sắc da ở chi: Bình thường màu vàng nhạt. Nếu da tím và nhợt, sờ vào thấy lạnh chứng tỏ tuần hoàn kém lưu thông, chi bị thiểu dưỡng.

Phát hiện các dấu hiệu thiểu dưỡng do bị thiếu máu tại chỗ, chủ yếu ở đầu chi:

Móng khô dễ rụng, rụng lông, loét, hoại tử đầu chi, rụng ngón.

1.2.2 Sờ và bắt mạch

Nhiệt độ da ở chi: Nếu da lạnh là do tuần hoàn động mạch kém. Da có thể nóng trong trường hợp phình động mạch, chứng đỏ đau đầu chi, thông động tĩnh mạch.
Bắt mạch: Dùng đầu các ngón tay 2, 3, 4 đặt vào rãnh động mạch để bắt mạch, từ gốc đến ngọn chi, đối xứng hai bên. Động mạch chi trên gồm động mạch cảnh, mạch dưới đòn, nách, cánh tay, quay và trụ. Đối với các động mạch chi dưới, cần bắt mạch đùi (thường ở nếp lằn bẹn), khoeo, chày sau, mu chân, mác.
Nhận định khi bắt mạch: Tần số, nhịp, so sánh với nhịp tim; biên độ mạch đập và độ cứng của động mạch; loại mạch: Phản ánh tốc độ thay đổi áp suất mạch nhanh hay chậm.
Khám động mạch chủ bụng: Sờ động mạch chủ bụng có thể phát hiện được phình động mạch chủ bụng, dưới dạng một khối phình lan rộng, ở vị trí dọc theo đường đi của động mạch chủ, không di động, đập theo nhịp tim, ấn nhẹ không đau. Không được ấn/nắn nếu người bệnh có khối phình kèm theo đau ở vùng bụng, thắt lưng.
Dấu hiệu De Bakey dương tính (còn đưa được bàn tay vào dưới sườn để thấy cực trên của khối phình) giúp gợi ý khối phình động mạch chủ ở vị trí dưới chỗ chia động mạch thận.

1.2.3 Nghe

Vị trí: Các động mạch có kích thước lớn như động mạch chủ, động mạch cảnh, dưới đòn, động mạch đùi, động mạch cánh tay.
Bình thường, đặt ống nghe lên động mạch và hơi đè nhẹ ống nghe có thể nghe được 1 tiếng nhỏ ở thì tâm thu, riêng ở các động mạch gần tim như các động mạch chủ, cảnh, dưới đòn còn nghe được tiếng thứ hai là tiếng lan của tiếng tim thứ hai (T2).
Sự xuất hiện tiếng thổi phản ánh sự tăng tốc của dòng chảy do hẹp động mạch. Nghe ĐM chủ bụng phía trên và xung quanh rốn, có thể phát hiện thấy thổi tâm thu.
Tiếng thổi là sinh lý nếu thành bụng bệnh nhân mỏng và/hoặc ấn mạnh ống nghe.

Tiếng thổi bệnh lý gặp trong các trường hợp:

Phình động mạch chủ bụng có huyết khối gây hẹp.

Hẹp động mạch chủ bụng và/hoặc các nhánh do xơ vữa ở người lớn tuổi. Do viêm ở người trẻ tuổi (Takayasu, giang mai.).

Tăng cung lượng tim (Basedow, cường giao cảm.).

1.3 Vẽ sơ đồ động mạch

Vẽ sơ đồ động mạch chi trên – chi dưới sau khi kết thúc khám động mạch, và đánh dấu vào các vị trí khám mạch theo quy ước.

2. Hệ tĩnh mạch và mạch bạch huyết

2.1 Hỏi bệnh

Khai thác các triệu chứng chính:

Phù chi dưới, nhất là một bên.
Đau chi dưới: Sưng đau cấp tính, hoặc đau, nặng chi dưới tăng lên vào cuối ngày.
Loét chi dưới, viêm quầng, rối loạn sắc tố chi dưới. Triệu chứng khác: Tê bì, kiến bò, chuột rút.
Bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Hỏi về các yếu tố thuận lợi (sau đẻ, sau mổ, bất động kéo dài, tiền sử dùng thuốc tránh thai với phụ nữ.), bệnh lý dȁn đến tình trạng tăng đông (hội chứng thận hư, bệnh hệ thống, ung thư.), tiền sử gia đình thuyên tắc huyết khối.

2.2 Khám lâm sàng

2.2.1 Quan sát

Phát hiện các dấu hiệu của suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới theo từng giai đoạn bệnh: Đám giãn tĩnh mạch mạng nhện, hoặc búi giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo, viêm da sắc tố, thậm chí loét chi dưới (thường ở vị trí quanh mắt cá).

Phát hiện tuần hoàn bàng hệ do nhiều nguyên nhân khác nhau:

Tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ: Gặp trong bệnh xơ gan, máu trong tĩnh mạch cửa ứ lại đi vào các nhánh phụ để đổ vào tĩnh mạch chủ trên hay chủ dưới.
Tuần hoàn bàng hệ chủ – chủ: Gặp trong các trường hợp chèn ép hoặc huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, các nhánh tĩnh mạch nông xuất hiện ở bên bẹn, hai bên bụng dưới đi ngược lên trên.
Tuần hoàn bàng hệ chủ trên: Gặp trong hội chứng chèn ép trung thất, tĩnh mạch chủ trên bị đè ép, máu đổ vào tim phải qua các nhánh phụ. Tuần hoàn bàng hệ xuất hiện ở ngực, chủ yếu bên phải, có thể kèm theo phù áo khoác, tĩnh mạch cảnh nổi to.

2.2.2 Sờ, bắt mạch

Phát hiện búi giãn tĩnh mạch nông: Giãn tĩnh mạch thừng tinh, suy tĩnh mạch nông chi dưới. Nếu sờ vào búi giãn tĩnh mạch thấy cứng, ấn đau, thì có khả năng đã hình thành huyết khối tĩnh mạch nông trong lòng búi.

Rung miu nếu có thông động tĩnh mạch.

Trường hợp bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: Bên chi bị huyết khối to hơn bên lành, sờ thấy nóng, ấn đau, tăng trương lực cơ.

Đo đường kính chi dưới và so sánh hai bên: Thường đo ở 3 vị trí: Giữa đùi, giữa bắp chân (dưới lồi chày 10 cm) và cổ chân.

2.2.3 Nghe

Chỉ nghe khi nghi ngờ có thông động tĩnh mạch, phát hiện tiếng thổi liên tục ở gần chỗ thông.

Một số dấu hiệu và nghiệm pháp

Nghiệm pháp Schwartz hay Trendelenburg khám tĩnh mạch nông chi dưới để phát hiện dòng trào ngược bệnh lý: Hiện không còn khuyến cáo áp dụng trên lâm sàng.
Dấu hiệu Homans phát hiện sớm huyết khối tĩnh mạch sâu: Chân đau khi sờ, tăng lên khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân.
Dấu hiệu Stemmer: Là biểu hiện đặc trưng của phù bạch mạch. Đó là dày nếp véo da ở gốc ngón tay hoặc ngón chân thứ hai.

2.3 Một số hội chứng rối loạn vận mạch đầu chi

2.3.1 Hiện tượng Raynaud

Hiện tượng Raynaud xảy ra khi người bệnh tiếp xúc với nhiệt độ lạnh, biểu hiện ở các ngón và bàn tay, đôi khi ở cả ngón chân, mũi và tai, diễn biến theo 3 giai đoạn:

Giai đoạn “ trắng nhợt ” : Do co thắt tiểu động mạch và cơ trơn tiền mao mạch. Các đầu ngón tay, đặc biệt là hai đốt xa trắng nhợt, lạnh và tê bì.
Giai đoạn “ xanh tím ” : Do các tiểu tĩnh mạch bị ứ trệ vì không có lực đẩy từ máu tại các mao mạch, nên các đầu ngón xanh tím, đau tức.
Giai đoạn “ đỏ” : Do mở các cơ trơn tiền mao mạch và giãn các tiểu động mạch, máu đổ về mạng lưới mao mạch, các đầu ngón trở nên nóng đỏ.
Một số nguyên nhân gây ra hiện tượng Raynaud: Bệnh chất tạo keo (xơ cứng bì, lupus ban đỏ hệ thống…), bệnh máu (tăng hồng cầu, tăng tiểu cầu, rối loạn globulin máu…), một số thuốc (chẹn beta giao cảm, thuốc nhóm macrolides, nhóm cyclin…).

Gọi là bệnh Raynaud nếu không tìm thấy nguyên nhân.

2.3.2. Hội chứng “Đỏ – Nóng – Đau” đầu chi

Ngược lại với hiện tượng Raynaud. Hội chứng này là do giãn tiểu động mạch, hậu tiểu động mạch và mao mạch, xảy ra do cơ thể tiếp xúc với nhiệt độ cao. Thường thấy ở bàn chân hơn bàn tay và nặng lên khi chân buông thõng, bệnh bớt khi cơ thể tiếp xúc với nhiệt độ thấp, khi dùng thuốc aspirin.

2.3.3 Các hội chứng vận mạch trường diễn

Tím đầu chi: Hay gặp ở phụ nữ trẻ có rối loạn thần kinh thực vật. Các đầu ngón, nhất là ở tay thường xuyên xanh tím, lạnh, dính mồ hôi. Các mạch máu nội tạng đều bình thường.
Mạng lưới xanh tím (livedo reticularis): Hiện tượng xanh tím như ở đầu chi, nhưng xuất hiện ở dưới da. Thường gặp ở phụ nữ, hay thấy ở chi dưới hơn chi trên, nặng lên khi tiếp xúc với lạnh và ở tư thế thõng chân. Hiện tượng này có thể là bình thường, nhưng cũng gặp trong một số bệnh lý viêm mạch máu, bệnh chất tạo keo, nhiễm trùng.