Hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường

Hạ đường huyết (hay hạ glucose huyết) là biến chứng cấp tính, thường gặp ở bệnh nhân (BN) đái tháo đường, là rào cản lớn trong việc kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu, kiểm soát chặt cho cả bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và típ 2. Hạ glucose huyết trên bệnh nhân đái tháo đường là hạ glucose huyết thực sự bởi sử dụng các liệu pháp sulfonylureas hoặc insulin.

1. Đại cương

1.1 Đáp ứng bình thường của cơ thể đối với hạ đường huyết

Đáp ứng sinh lý của hệ đối kháng với hạ ĐH bao gồm các đáp ứng chính:

• Giảm giải phóng Insulin từ tế bào β tiểu đảo
• Tăng tiết Glucagon từ tế bào α tiểu đảo
• Tăng tiết EPI, NE từ tủy thượng thận, hậu hạch giao cảm, Cortisol từ vỏ thượng thận, GH từ thùy trước tuyến yên.

Kết quả: tăng tạo Glucose và giảm sử dụng Glucose ở ngoại vi

1.2 Triệu chứng hạ đường huyết:

– Rối loạn thần kinh tự chủ:

+ Đổ mồ hôi

+ Tim đập nhanh

+ Tái nhợt

+ Run , yếu cơ

– Hạ glucose huyết nặng -> rối loạn thần kinh trung ương: nhìn đôi, mờ mắt ,lú lẫn, thay đổi tri giác hoặc hành vi, mất trí nhớ, co giật, hôn mê,

2. Khuyến cáo với bệnh nhân hạ đường huyết:

• Với các BN có nguy cơ hạ glucose huyết: cần hỏi bệnh kỹ các cơn hạ glucose huyết có triệu chứng và hạ glucosehuyết không triệu chứng mỗi lần thăm khám
• Với người bệnh dùng các nhóm thuốc có nguy cơ hạ glucose huyết (insulin, SU) cần theo dõi, đánh giá, sàng lọc và hướng dẫn nhận biết nguy cơ và sự tái xuất hiện những cơn hạ đường huyết do người bệnh có thể không biết cơn hạ đường huyết
• Điều trị cơn hạ đường huyết cho người bệnh tỉnh táo, tự uống được (Glucose huyết <3,9 mmol/L hay 70mg/dL) bằng 15-20g glucose pha nước uống, hoặc bất cứ loại thực phẩm nào chứa carbonhydrate có glucose dùng thay thế. Thử lại glucose huyết mao mạch sau 15 phút. Nếu vẫn còn thấp, điều trị nhắc lại liều như trên. Nếu glucose huyết về bình thường: cho người bệnh ăn nhẹ ngay để tránh nguy cơ tái xuất hiện hạ glucose huyết.
• Người bệnh hạ glucose huyết mức độ 2 trở lên cần được tiêm glucagon (nếu có)
• Người bệnh có nhiều cơn hạ glucose huyết, hạ đường huyết không triệu chứng hoặc hạ glucose huyết nặng cần được rà soát lại phác đồ điều trị, tìm nguyên nhân và có kế hoạch điều trị phù hợp.
• Với những BN đang điều trị bằng insulin mà xuất hiện hạ đường huyết không nhận biết, hạ đường huyết mức độ nặng thì cần điều chỉnh nới lỏng mục tiêu kiểm soát đường huyết trong vài tuần, nhằm giảm nguy cơ hạ đường huyết.
• Cần đánh giá chức năng nhận thức cho những BN có nhiều cơn hạ đường huyết hoặc cơn hạ đường huyết nặng để kịp thời điều chỉnh phác đồ điều trị

Phân mức độ hạ đường huyết

Hạ glucose huyết được chia làm 3 mức độ, dựa vào nồng độ glucose huyết: Bảng Phân mức độ hạ glucose huyết

3. Xử trí

Thực hiện các biện pháp cấp cứu ban đầu theo các bước ABC Các biện pháp điều trị cấp cứu đặc hiệu

• Truyền glucose tĩnh mạch

– Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, tiêm 50 ml dung dịch glucose 50% (chứa đựng xấp xỉ 25g glucose, có thể giải quyết được hầu hết các giai đoạn hạ đường máu).

– Theo dõi tình trạng ý thức bệnh nhân và kiểm tra lại đường máu mao mạch 15 – 30 phút sau tiêm glucose 50%.

– Nhắc lại các liều dung dịch glucose 50% hoặc truyền tĩnh mạch dung dịch glucose 5 – 10% có thể cần thiết để duy trì nồng độ glucose máu phù hợp. Thiếu glucose não (rối loạn ý thức, các biểu hiện giống co giật, các tổn thương thần kinh trung ương) có thể phải mất một thời gian mới hồi phục hoàn toàn được. Nếu các bất thường vẫn còn tồn tại trên 30 phút sau khi truyền glucose và hạ đường máu không trở lại (không còn hạ glucose máu) thì phải tìm kiếm các nguyên nhân khác bằng chụp CT sọ não và các xét nghiệm phù hợp

• Ăn uống đường miệng: Ngay khi bệnh nhân tỉnh lại (hoặc bệnh nhân còn tỉnh), nước hoa quả (vd: nước táo, nước nho; 300 ml chứa khoảng 15g glucose) là sự lựa chọn tốt để duy trì nồng độ glucose máu, hoặc một bữa ăn nhẹ là phù hợp
• Glucagon: Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch, có thể tiêm bắp 1mg glucagon. Thời gian đáp ứng vào khoảng 10 – 15 phút, và buồn nôn và nôn do sự điều chỉnh quá mức nồng độ glucose máu (quá liều glucagon) khá phổ biến. Vì glucagon có thể tiêm bắp nên tất cả bệnh nhân đái tháo đường đang dùng insulin (hoặc gia đình họ) cần luôn mang theo glucagon và biết cách tiêm nếu cần.
• Theo dõi

– Chú ý thời gian tác dụng của insulin hoặc các thuốc uống hạ đường máu mà bệnh nhân đã sử dụng.

– Kiểm tra đường máu mao mạch mỗi giờ cho tới khi nồng độ glucose máu ổn định. Nói chung bệnh nhân cần được theo dõi qua thời gian tác dụng đỉnh của insulin, cụ thể như khoảng từ 30 phút tới 1-2 giờ đối với insulin lispro hoặc insulin aspart, 2 – 4 giờ đối với regular insulin, hoặc 6 – 8 giờ đối với NPH. Insulin glargine không có hoạt động đỉnh và nói chung bản thân nó không gây hạ glucose máu. Những bệnh nhân dùng insulin tác dụng chậm có thời gian tác dụng đỉnh như lente hoặc ultralente, hoặc bệnh nhân uống thuốc sulfonylurea thì cần phải được theo dõi trong bệnh viện.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Số 5481/QĐ-BYT ‘VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2”, 30/12/2020