Bệnh Crohn: Nguyên tắc quản lý bệnh Crohn

Bệnh Crohn có khởi phát lâm sàng rất đa dạng, có thể gây triệu chứng ở đường tiêu hóa và ở các cơ quan nằm ngoài đường tiêu hóa. Tùy theo đánh giá của nhà lâm sàng về mức độ và dạng khởi phát của bệnh, có thể lựa chọn nhiều loại thuốc khác nhau để điều trị bệnh Crohn. Dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ, nguyên tắc quản lý bệnh Crohn nhẹ sẽ được giới thiệu và bàn luận bên dưới.

1. Triệu chứng, chẩn đoán và đánh giá bệnh Crohn

Bệnh Crohn (Crohn’s Disease – CD), cùng với viêm loét đại tràng (ulcerative colitis), là hai loại chính của nhóm bệnh ruột viêm (inflammatory bowel disease – IBD).  IBD là nhóm bệnh lý viêm mạn tính của đường tiêu hóa, có cơ chế bệnh sinh rất phức tạp, nguyên nhân vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Bệnh Crohn là bệnh lý thực thể, mạn tính và tiến triển trong hầu hết trường hợp. 

Bệnh Crohn có khởi phát rất đa dạng với các triệu chứng chủ đạo thể hiện tình trạng viêm và tổn thương đường tiêu hóa như: tiêu phân lỏng, chán ăn, sụt cân, sốt nhẹ, hình thành lỗ rò, viêm loét dạ dày, áp tơ miệng, chít hẹp thực quản. Triệu chứng ngoài hệ tiêu hóa của CD có thể gặp như: viêm khớp/đau khớp, viêm màng bồ đào, thiếu máu, sỏi thận, hồng ban da dạng nốt, viêm da mủ hoại tử. Vị trí của bệnh có xu hướng ổn định nhưng đôi khi có thể lan rộng.

Chẩn đoán CD chủ yếu dựa vào lâm sàng, được gợi ý từ những triệu chứng như trên. Chẩn đoán được xác định với các bằng chứng hình ảnh học, quan sát đại thể qua nội soi và giải phẫu bệnh học. Các dấu hiệu hóa sinh thường không dùng đơn độc để chẩn đoán mà có giá trị trong theo dõi đáp ứng điều trị bệnh lý CD.

Để đánh giá mức độ bệnh, có thể sử dụng công cụ Chỉ số hoạt động của bệnh Crohn (Crohn’s Disease Activity Index – CDAI). Đây cũng là công cụ được dùng phổ biến trên toàn thế giới và được Hiệp hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ (ACG) sử dụng trong khuyến cáo về điều trị CD. Về đánh giá hình thái của bệnh, thường dùng thang phân loại Montreal cho CD để đánh giá. Thang phân loại này cũng được khuyến cáo trong khuyến cáo của ACG trong điều trị CD. Các triệu chứng của CD không nhất thiết phải tương xứng với tổn thương thực thể của bệnh. Do vậy, không thể sử dụng triệu chứng lâm sàng là công cụ theo dõi duy nhất trong điều trị CD. Bài viết chi tiết về cách đánh giá CD theo CDAI và phân loại Montreal đã có trên chuyên trang VinmecDr.

2. Nguyên tắc quản lý bệnh Crohn

2.1 Nguyên tắc quản lý bệnh Crohn

Chế đồ điều trị cho mỗi bệnh nhân mắc CD được xây dựng dựa trên vị trí phân bố chủ yếu của tổn thương, mức độ của bệnh, các biến chứng của bệnh và tiên lượng về diễn tiến của bệnh trong tương lai. Đồng thời, chế độ điều trị cũng cần cá thể hóa dựa trên đáp ứng, dung nạp với điều trị và sự sẵn có của các biện pháp điều trị ở mỗi cơ sở y tế.

Nhìn chung, các mục tiêu điều trị CD bao gồm: đạt được lui bệnh, duy trì lui bệnh và quản lý các đợt tái phát. Mục tiêu điều trị có nhiều tiêu chí, bao gồm cả cải thiện mức độ bệnh dựa trên các triệu chứng lâm sàng,  sự hồi phục của niêm mạc đại tràng – đánh giá qua nội soi sau điều trị hay sự cải thiện bệnh dựa trên các thông số sinh hóa (CRP máu hay calprotectin trong phân). Để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với điều trị ban đầu, các bằng chứng khác quan như hình nội soi, CT hay MRI nên được thực hiện trước khi xây dựng chiến lược điều trị tiếp tục. Trong giai đoạn đầu của điều trị, khi cần đạt được lui bệnh, các giá trị sinh hóa nêu trên có thể hồi phục sớm hơn các tổn thương thực thể ở ruột, đặc biệt khi điều trị bằng các thuốc sinh học (như anti-TNF).

Chú ý các tình trạng có thể gây ra những triệu chứng tương tự CD, có thể xuất hiện trong quá trình điều trị như: nhiễm Clostridium difficile, cytomegalovirus (CMV)….Các tình trạng này có thể làm sai lệch đánh giá của nhà lâm sàng về đáp ứng của bệnh.

Điều trị bệnh Crohn cần điều trị toàn diện. Các yếu tố đồng mắc, các biến chứng ở hệ tiêu hóa hay ngoài tiêu hóa của CD cũng cần được đưa vào chiến lược điều trị, từ đó thiết lập chiến lược phù hợp, phối hợp các loại thuốc hay can thiệp ngoại khoa khi cần thiết

2.2 Những khuyến cáo chung

• Các thuốc kháng viêm không phải steroid (NSAID) có thể làm tăng nặng mức độ bệnh và nên tránh khi có thể ở những bệnh nhân CD (khuyến cáo mạnh, bằng chứng thấp). Sử dụng các loại NSAID, đặc biệt là các loại NSAID không chọn lọc có nguy cơ cao gây tái phát hay làm nặng CD. Một số nghiên cứu cho thấy sử dụng NSAID chọn lọc COX-2 ngắn ngày không làm nặng thêm bệnh lý viêm loét đại tràng, nhưng chưa có bằng chứng tương tự trên bệnh nhân CD
• Hút thuốc lá có thể làm làm tăng nặng và thúc đẩy tái phải bệnh, vì thế nên tránh ở bệnh nhân CD. (khuyến cáo mạnh, bằng chứng thấp). Nhiều bằng chứng chỉ ra việc ngừng thuốc là có lợi ở bệnh nhân CD.
• Không nên tránh sử dụng kháng sinh chỉ để ngăn chặn CD bùng phát (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp)
• Đánh giá và quản lý stress, trầm cảm và lo lắng cũng nên được thực hiện ở bệnh nhân CD (khuyến cáo mạnh, bằng chứng rất thấp). Đây là các tình trạng thường gặp ở bệnh nhân mắc CD, có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cũng, tuân thủ điều trị và kết cục chung của bệnh.