Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và dự phòng

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) (infective endocarditis) là nhiễm khuẩn màng trong của tim do vi khuẩn hoặc vi nấm, và một số trường hợp hiếm do Chlamydia hay Rickettsia.

1. Định nghĩa

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) (infective endocarditis) là nhiễm khuẩn màng trong của tim do vi khuẩn hoặc vi nấm, và một số trường hợp hiếm do Chlamydia hay Rickettsia. Nhiễm khuẩn màng trong của động mạch (shunt động – tĩnh mạch, ống động mạch còn tồn tại, hẹp eo động mạch chủ) tuy gọi đúng tên là viêm nội mạc động mạch nhiễm khuẩn (infective endarteritis) nhưng về lâm sàng và bệnh học cũng giống VNTMNK.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 

2. Dự phòng viêm nội tâm mạc

Theo khuyến cáo của ESC về VNTMNK cập nhật năm 2015, kháng sinh dự phòng chỉ nên dùng cho bệnh nhân ở mức nguy cơ cao đối với VNTMNK, bao gồm:

• Bệnh nhân với bất kỳ van nhân tạo nào, bao gồm cả van nhân tạo đặt qua ống thông hoặc được sửa van v ới vật liệu nhân tạo.
• Bệnh nhân có tiền sử VNTMNK.
• Bệnh nhân tim bẩm sinh: (1) tim bẩm sinh có tím; (2) tim bẩm sinh có vật liệu n hân tạo, có thể qua phȁu thuật hoặc can thiệp qua da . Liệu trình k háng sinh d ự phòng được sử dụng cho đến 6 tháng sau thủ thuật, hoặc suốt đời nếu còn shunt tồn lưu hoặc hở van tim.

2.1 Thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn ESC 2015

2.1.1 Các thủ thuật răng miệng

Kháng sinh dự phòng nên được chỉ định cho các thủ thuật nha khoa đòi hỏi các thao tác qua vùng lợi hoặc vùng quanh chóp răng hoặc gây thủng niêm mạc miệng.

Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các trường hợp: T iêm gây tê tại chỗ ở vùng không bị nhiễm khuẩn , điều trị sâu răng trên bề mặt, cắt bỏ chỉ khâu, xạ trị răng, thay đổi hoặc sửa chữa các vật liệu phục hình, chỉnh hình răng miệng, niềng răng, sau nhổ răng, hoặc chấn thương đến môi hay niêm mạc miệng.

Kháng sinh được cho một liều duy nhất từ 30 – 60 phút trước thủ thuật và không cần sử dụng nhắc lại liều sau thủ thuật.

Phác đồ kháng sinh dự phòng VNTMNK (theo ESC 2015)

Chú thích:

(*): Lựa chọn khác là Cephalexin 2 g đường tĩnh mạch với người lớn hoặc 50 mg/kg đường tĩnh mạch với trẻ em, Cefazolin hoặc Ceftriaxone 1 g đường tĩnh mạch với người lớn hoặc 50 mg/kg đường tĩnh mạch với trẻ em. Cephalosporin không nên được sử dụng ở những bệnh nhân bị sốc phản vệ, phù mạch hoặc nổi mề đay sau khi uống penicillin hoặc ampicillin do phản ứng dị ứng chéo.

2.1.2 Các thủ thuật liên quan đến đường hô hấp

Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các thủ thuật liên quan đến đường hô hấp, bao gồm cả: Nội soi phế quản, nội soi thanh quản, đặt nội khí quản qua miệng hay qua mũi.

Trong trường hợp có viêm đường hô hấp, nên điều trị kháng sinh ổn định trước thủ thuật.

Những bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao bị VNTMNK khi trải qua các thủ thuật đường hô hấp có xâm lấn với mục đích điều trị các nhiễm trùng hiện tại (Ví dụ: Dȁn lưu ổ áp xe) nên được dùng kháng sinh có phổ trên Staphylococci.

2.1.3 Thủ thuật liên quan đến dạ dày – ruột hoặc niệu – sinh dục hoặc siêu âm tim qua thực quản

Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các thủ thuật như: Nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, nội soi bàng quang, đỡ đẻ tự nhiên qua đường âm đạo hoặc mở tử cung lấy thai, hoặc siêu âm tim qua thực quản.

Những bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm trùng liên quan đến hệ dạ dày- ruột, sinh dục – tiết niệu ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, nên sử dụng kháng sinh có phổ trên các chủng enterococci (Ví dụ: Ampicillin, Amoxicillin hoặc Vancomycin nếu không dung nạp với nhóm beta-lactam)

2.1.4 Các thủ thuật ở da và mô mềm

Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho bất cứ thủ thuật nào (Ngoại trừ bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao bị VNTMNK được làm thủ thuật do các nhiễm trùng da, mô mềm, cơ xương khớp (Ví dụ: Áp xe) thì nên sử dụng kháng sinh có phổ trên staphylococci và streptococci tan huyết nhóm P).

3. Khuyến cáo dùng kháng sinh phòng ngừa nhiễm khuẩn khu trú và toàn thân trước các thủ thuật can thiệp tim và mạch máu

Khuyến cáo sàng lọc tụ cầu vàng vùng mũi họng ở những người mang mầm bệnh, với các phȁu thuật tim mạch có chuẩn bị.

Dự phòng trước thủ thuật được khuyến cáo cho đặt máy tạo nhịp hoặc máy phá rung tự động (ICD).

Các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng cần được loại trừ trước phȁu thuật ít nhất 2 tuần: Phȁu thuật van nhân tạo, các thiết bị nhân tạo trong tim hoặc trong mạch máu, ngoại trừ phȁu thuật cấp cứu.

Kháng sinh dự phòng nên được cân nhắc ở bệnh nhân trải qua phȁu thuật thay van hoặc đặt thiết bị nhân tạo trong lòng mạch (hoặc thủ thuật qua da).

Điều trị toàn thân một cách hệ thống không được khuyến cáo khi không có sàng lọc nhiễm tụ cầu.

Kháng sinh dự phòng nên được bắt đầu ngay lập tức trước thủ thuật và lặp lại nếu thủ thuật kéo dài trên 48 tiếng.

4. Các phương pháp dự phòng VNTMNK không đặc hiệu

Các phương pháp này nên được áp dụng cho tất cả mọi người nói chung, đặc biệt cần được tăng cường hơn nữa ở các bệnh nhân có nguy cơ cao VNTMNK.

Vệ sinh da và răng miệng thường xuyên. Theo dõi răng miệng nên được tiến hành 2 lần mỗi năm đối với bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh cao và hàng năm đối với những bệnh nhân còn lại.

Tránh nhiễm khuẩn vết thương.

Loại bỏ hoặc làm giảm các ổ mang vi khuẩn mạn tính: Ngoài da, đường tiết niệu, đường răng miệng.

Điều trị khỏi các ổ nhiễm khuẩn (bằng kháng sinh). Bệnh nhân không tự ý dùng thuốc kháng sinh.

Kiểm soát nhiễm khuẩn chặt chẽ khi tiến hành bất kì thủ thuật nào có nguy cơ.

Không khuyến khích xỏ lỗ tai hay xăm trổ.

Hạn chế tối đa việc đặt đường truyền tĩnh mạch và các thủ thuật xâm lấn. Nếu cần đặt đường truyền tĩnh mạch, ưu tiên sử dụng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hơn là tĩnh mạch trung tâm và thay đường truyền ngoại biên mỗi 3 – 4 ngày.