Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở một số trường hợp đặc biệt

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo chiếm khoảng 20% tổng số ca VNTMNK và có xu hướng tăng dần. Những trường hợp đã có biến chứng hoặc căn nguyên do Staphylococcal, nấm thường có tiên lượng xấu nếu không được phȁu thuật.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

1.Tổng quan

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo chiếm khoảng 20% tổng số ca VNTMNK và có xu hướng tăng dần. Những trường hợp đã có biến chứng hoặc căn nguyên do Staphylococcal, nấm thường có tiên lượng xấu nếu không được phȁu thuật. Các bệnh nhân VNTMNK van nhân tạo chưa có biến chứng hoặc không do căn nguyên Staphylococci hay nấm nên được theo dõi cẩn thận và lâu dài do nguy cơ biến cố muộn.

Liệu pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân VNTMNK van nhân tạo hiện còn đang được tranh luận. Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc phȁu thuật đem lại lợi ích trên những bệnh nhân bị suy chức năng van nhân tạo nặng (hẹp, hở van), suy tim do tổn thương van nhân tạo, tổn thương áp xe, rò chân van, nhiễm trùng dai dẳng khó kiểm soát.

Chỉ định phȁu thuật cấp cứu trong trường hợp có suy tim cấp, phù phổi, sốc tim (tương tự VNTMNK trên van tự nhiên).

2.Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van nhân tạo.

Phác đồ điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VNTMNK trên van nhân tạo:

3. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên tim bẩm sinh

VNTMNK trên tim bẩm sinh hiện còn ít các nghiên cứu một cách hệ thống, thông tin chủ yếu được lấy từ các dữ liệu hồi cứu ở các trung tâm chuyên ngành. Xu hướng bị VNTMNK trên quần thể người mắc tim bẩm sinh cao gấp 15 – 140 lần so với quần thể dân số nói chung. Người trưởng thành có tỷ lệ bị VNTMNK trên tim bẩm sinh cao hơn trẻ em (0,1%/năm so với 0,04%/năm).

Thông liên nhĩ và bệnh lý van động mạch phổi có nguy cơ VNTMNK thấp; trong khi đó, bệnh van động mạch chủ hai lá van, thông liên thất lại có nguy cơ VNTMNK cao hơn. Nguy cơ bị VNTMNK cũng tăng lên khi phối hợp nhiều tổn thương tim trên cùng một bệnh nhân.

Tỷ lệ tử vong do VNTMNK trên tim bẩm sinh khoảng 4 – 10%. Tiên lượng thường tốt hơn so với VNTMNK trên bệnh lý tim mắc phải. Dự phòng tiên phát có vai trò quan trọng nhất đối với người có bệnh lý tim bẩm sinh

Phȁu thuật chỉ được đặt ra khi điều trị nội khoa thất bại, xuất hiện các biến cố về huyết động trầm trọng hoặc có nguy cơ cao của thuyên tắc mạch nặng nề do nhiễm khuẩn.

Phȁu thuật sửa chữa các dị tật tim bẩm sinh được ghi nhận giúp làm giảm nguy cơ bị VNTMNK tái phát, tuy nhiên chưa có các nghiên cứu một cách hệ thống.

4. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên thiết bị điện tử cấy ghép trong

VNTMNK trên thiết bị cấy ghép trong tim là một bệnh lý rất nặng, nguy cơ tử vong cao. Được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng lan rộng đến các dây điện cực, các van tim hoặc bề mặt nội mạc tim (phân biệt với nhiễm trùng cục bộ tại vị trí cấy máy).

Nguyên nhân thường gặp do các chủng Staphylococci, trong đó khoảng 50% trường hợp có kháng methicillin. Do đó, Vancomycin được ưu tiên lựa chọn sử dụng đầu tiên cho đến khi có kết quả vi khuẩn học. Thời gian điều trị 4 – 6 tuần cho tất cả các trường hợp và ít nhất 2 tuần sau khi rút bỏ dụng cụ cấy ghép. Những bệnh nhân đã tháo bỏ dụng cụ cấy ghép > 24 tiếng mà mȁu cấy máu sau đó vȁn dương tính thì vȁn nên duy trì liệu pháp kháng sinh ít nhất 4 tuần.

Khuyến cáo về điều trị và dự phòng VNTMNK trên thiết bị điện tử cấy ghép trong tim (theo ESC 2015)

(*) Các mẫu cấy máu nên âm tính ít nhất 72 tiếng trước khi cấy lại thiết bị mới.

(**) Kháng sinh dự phòng nên được dùng 1 tiếng trước thủ thuật. Ưu tiên nhóm Cephalosporin thế hệ thứ nhất, Oxacillin. Vancomycin, Teicoplanin, Daptomicin được sử dụng thay thế khi bệnh nhân dị ứng hoặc có chống chỉ định với các Cephalosporin hoặc ở các trung tâm có nguy cơ vi khuẩn kháng oxacillin cao.

5. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên phụ nữ mang thai

VNTMNK trên phụ nữ mang thai đang là một thách thức lớn đối với các bác sĩ tim mạch bởi dễ nhầm lȁn trong chẩn đoán và khó khăn trong điều trị. Bệnh khá hiếm gặp, khoảng 0 – 1,2% trong nhóm phụ nữ có bệnh tim, đặc biệt ở phụ nữ mang van nhân tạo. Tỷ lệ tử vong mẹ khoảng 11 – 33% (thường do suy tim và thuyên tắc mạch), tỷ lệ tử vong thai khoảng 14 – 29%.

Điều trị VNTMNK ở phụ nữ mang thai tương tự như ở người không mang thai. Lưu ý những kháng sinh có thể gây độc tiềm tàng cho thai. Một số loại kháng sinh có thể được sử dụng trong cả thai kỳ như Penicillin, Ampicillin, Amoxicillin, Oxacillin, Erythromycin, Daptomycin và các Cephalosporin.

Phẫu thuật khẩn trương nên được tiến hành khi bệnh nhân xuất hiện sốc tim hoặc suy tim do hở van cấp. Chỉ định phȁu thuật trong trường hợp nhiễm trùng khó kiểm soát hoặc để ngăn ngừa nguy cơ thuyên tắc mạch cần đánh giá cẩn thận và cân nhắc nguy cơ của thai nhi khi tiến hành phȁu thuật và nguy cơ của mẹ khi tiếp tục điều trị nội khoa đơn thuần. Quyết định can thiệp sản khoa và tim mạch cần cân nhắc lợi ích của sản phụ và thai nhi. Cần trao đổi đầy đủ lợi ích và nguy cơ này cho sản phụ, gia đình. Tất cả các trường hợp viêm nội tâm mạc ở sản phụ cần được tham vấn ý kiến đa chuyên khoa.

Dự phòng VNTMNK trên phụ nữ mang thai tương tự như trên người không mang thai. Chỉ định dùng kháng sinh dự phòng trong quá trình chuyển dạ còn đang là vấn đề gây tranh cãi. Với các khuyến cáo hiện tại, không có chỉ định dự phòng VNTMNK thường quy cho phụ nữ mang thai kể cả chuyển dạ đường tự nhiên hay phȁu thuật lấy thai, quan trọng là vai trò của việc giữ vệ sinh và đảm bảo vô khuẩn cho thủ thuật.

6. Viêm nội tâm mạc vô khuẩn

Viêm nội tâm mạc (VNTM) vô khuẩn còn được gọi là VNTM Libman-Sacks đặc trưng bởi các tổ chức sùi vô trùng bao gồm các sợi fibrin và sự ngưng tập tiểu cầu trên van tim, không ảnh hưởng hay phá hủy đến các cấu trúc dưới van.

VNTM vô khuẩn thường gặp trên các bệnh ung thư, bệnh mô liên kết (lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng kháng phospholipid), rối loạn miễn dịch, tình trạng tăng đông, nhiễm khuẩn huyết, bỏng nặng, mắc các bệnh mạn tính như lao, AIDS, hội chứng ure máu cao.

Điều trị chủ yếu là điều trị bệnh nền. Nếu không có chống chỉ định, có thể cân nhắc dùng thuốc chống đông heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc warfarin (thuốc ức chế trực tiếp thrombin hoặc yếu tố Xa không có hiệu quả trong trường hợp này). Duy trì chống đông lâu dài với bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid.

Phẫu thuật sửa/ thay van không được khuyến cáo thường quy trong trường hợp này trừ khi bệnh nhân có thuyên tắc huyết khối tái phát dù đã được điều trị chống đông với liều hiệu quả. Các chỉ định phȁu thuật khác tương tự như trong VNTMNK. Với căn nguyên ung thư, cần có sự tiếp cận đa chuyên ngành.