Hở van động mạch chủ là tình trạng xảy ra khi van động mạch chủ không đóng kín. Van động mạch chủ là lá van ngăn cách giữa động mạch chủ và tâm thất trái, có nhiệm vụ đóng mở, cho phép máu chỉ đi theo một chiều nhất định.
1.Nguyên nhân
1.1 Nguyên nhân tại van động mạch chủ
Di chứng bệnh thấp tim (thường kết hợp với hẹp van động mạch chủ cũng như hẹp hoặc hở van hai lá), viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thoái hóa và vôi hóa (kèm hẹp van ĐM chủ), van ĐM chủ hai lá van, chấn thương.
1.2 Nguyên nhân tại gốc động mạch chủ
Do tăng huyết áp, tách thành động mạch chủ, hội chứng Marfan. Các nguyên nhân hiếm gặp khác: Tạo xương bất toàn, viêm động mạch chủ do giang mai, viêm khớp – cột sống (viêm cột sống dính khớp, Reiter…), viêm động mạch (Takayasu, tế bào khổng lồ) …
2.Sinh lý bệnh
Khi van bị hở, thể tích nhát bóp tăng lên do máu phụt ngược trở về từ ĐM chủ vào thất trái. Cung lượng tim được duy trì bằng cách giãn thất trái để tăng thể tích nhát bóp nhưng làm tăng quá mức thể tích cuối tâm trương. Quá tải thể tích kéo dài và tiến triển dần dȁn tới cơ tim giãn lớn, suy chức năng tâm thu thất trái và hậu quả cuối cùng là suy tim biểu hiện triệu chứng.
Hở van động mạch chủ
3.Đặc điểm lâm sàng
Trong hở van ĐM chủ cấp tính, triệu chứng khó thở gặp phổ biến, tăng cung lượng tim trong trạng thái thất trái không đàn hồi, áp lực cuối tâm trương thất trái tăng dȁn đến phù phổi, tụt huyết áp và sốc tim.
Trong hở van ĐM chủ mạn tính, ban đầu không có triệu chứng. Áp lực cuối tâm trương thất trái thấp do giãn thất trái. Quá tải thể tích mãn tính dȁn đến suy thất trái và suy tim mạn tính.
Đau thắt ngực, triệu chứng tách thành động mạch chủ (ví dụ: Đau ngực lan ra sau lưng).
Các triệu chứng của viêm nội tâm mạc.
Mạch nảy mạnh, chìm sâu, dấu hiệu Corrigan (có thể nhìn thấy mạch cảnh đập)
Dấu hiệu De Musset: Đầu gật gù theo nhịp đập của tim.
Dấu hiệu Müller: Lưỡi gà đập theo nhịp tim.
Dấu hiệu Traube: “Súng lục bắn vào xương đùi” tiếng mạch đập mạ n h nghe bằng ống nghe tại động mạch đùi.
Dấu hiệu Quincke: X ung mao mạch có thể nhìn thấy ở móng tay.
Dấu hiệu Duroziez: T iếng th ổi tâm thu và tâm trương nghe thấy trên động mạch đùi khi động mạch được nén bằng ngón tay.
Mỏm tim di lệch về dưới bên, đập mạnh và lan rộng hơn. Có thể cảm thấy rung miu vùng mỏm.
Nghe tim
- Tiếng T2 có thể bình thường (hoặc to hơn) nếu hở van do bệnh lý gốc động mạch chủ và có thể êm nhẹ hoặc mất nếu hở van do bệnh lý van. Tiếng T3 có thể nghe thấy khi thất trái giãn hoặc suy tim giai đoạn sớm.
- Tiếng thổi tâm thu tống máu tương tự như hẹp van ĐM chủ có thể nghe thấy (nguyên nhân hỗn hợp của hẹp/ hở van ĐM chủ hoặc do dòng máu cuộn khi thể tích nhát bóp tăng).
- Tiếng thổi của hở van ĐM chủ có âm sắc cao, thì tâm trương sớm ngay sau tiếng T2. Tiếng này nghe rõ nhất khi bệnh nhân tư thế ngồi và ngả ra trước trong thì thở ra. Nghe rõ nhất dọc theo bờ trái trên xương ức (đôi khi dọc theo bờ phải nếu giãn gốc động mạch chủ). Thời gian của tiếng thổi tâm trương tương quan với mức độ nặng của hở van ĐM chủ.
- Tiếng rung Austin Flint nghe được ở giữa tâm trương vùng mỏm tim gây bởi dòng máu xuôi chiều qua lỗ van hai lá bị hẹp khi áp lực thất trái tăng và dòng hở van ĐM chủ trào ngược hướng trực tiếp về lá trước van hai lá.
4.Điều trị
4.1 Điều trị nội khoa
Hở van ĐM chủ nhẹ hoặc vừa không triệu chứng với thất trái bình thường: T heo dõi định kỳ (mỗi 1 – 2 năm) bằng siêu âm tim.
Hở van ĐM chủ nặng không triệu chứng với thất trái bình thường: T heo dõi định kỳ mỗi 6 tháng hoặc sớm hơn nếu xuất hiện triệu chứng. Lợi ích của thuốc giãn mạch còn gây tranh cãi.
Hở van ĐM chủ nặng với rối loạn chức năng thất trái hoặc có triệu chứng:
Các triệu chứng của suy tim su ng huyết đáp ứng với thuốc lợi tiểu quai và digoxin trong lúc chuẩn bị phȁu thuật.
Thuốc giãn mạch (thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn kênh canxi) giúp giảm triệu chứng tốt và có thể cải thiện huyết động.
Đau ngực có thể được điều trị bằng nitrat nhưng nên thận trọng khi sử dụng thuốc chẹn beta.
Tăng huyết áp phối hợp có thể làm nặng thêm hở van ĐM chủ do vậy cần được điều trị thường quy.
Hở van ĐM chủ cấp tính nặng:
K huyến cáo phȁu thuật cấp cứu
Các thuốc nitroprusside và vận mạch (dopamine, dobutamine) có tác dụng tạm thời trước khi phȁu thuật do làm tăng cung lượng tim và giảm áp lực thất trái cuối tâm trương.
Chống chỉ định với bóng đối xung động mạch chủ (IABP) .
Sử dụng các thuốc chẹn beta một cách thận trọng vì chúng làm giảm cơ chế bù trừ bằng tăng nhịp tim.
Với bệnh nhân Marfan, chẹn beta giao cảm và/hoặc losartan có thể làm chậm sự giãn gốc động mạch chủ và giảm biến chứng, nên được xem xét điều trị cả trước và sau phȁu thuật.
4.2 Điều trị phẫu thuật
Hở van ĐM chủ không triệu chứng với chức năng thất trái bình thường cần theo dõi định kỳ. Một khi các triệu chứng xuất hiện hoặc có bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái đáng kể xuất hiện, phȁu thuật thay van hoặc gốc động mạch chủ nên được xem xét. Trong trường hợp ranh giới nên theo dõi thường xuyên mỗi 2 đến 4 tháng.
Thay van động mạch chủ được chỉ định cho bệnh nhân hở van ĐM chủ nặng có triệu chứng, hoặc hở van ĐM chủ nặng không triệu chứng và EF ≤ 50%, giãn thất trái nặng (đường kính thất trái cuối tâm trương >65 mm hoặc cuối tâm thu thất trái ≥ 50 mm), hoặc phȁu thuật đồng thời khi có chỉ định bắc cầu chủ vành, thay van tim khác hoặc gốc ĐM chủ.
Phȁu thuật sửa van có thể thực hiện ở những bệnh nhân có các lá van bình thường, hở van ĐM chủ do giãn gốc ĐM chủ.
Hướng dẫn điều trị hở van động mạch chủ (AHA 2014)
HoC: Hở van động mạch chủ; ERO: Diện tích lỗ hở hiệu dụng; LVEF: Phân số tống máu thất trái; LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu; LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương.
Leave a Reply