Hở van động mạch chủ và chẩn đoán lâm sàng

Hở van động mạch chủ là tình trạng xảy ra khi van động mạch chủ không đóng kín. Van động mạch chủ là lá van ngăn cách giữa động mạch chủ và tâm thất trái, có nhiệm vụ đóng mở, cho phép máu chỉ đi theo một chiều nhất định. Khi van này bị hở, máu bị dồn ngược trở lại tim thay vì được bơm ra động mạch chủ, làm tăng gánh thất trái và lâu dài sẽ dẫn đến suy tim.

1.Nguyên nhân

1.1 Nguyên nhân tại van động mạch chủ

Di chứng bệnh thấp tim (thường kết hợp với hẹp van động mạch chủ cũng như hẹp hoặc hở van hai lá), viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thoái hóa và vôi hóa (kèm hẹp van ĐM chủ), van ĐM chủ hai lá van, chấn thương.

1.2 Nguyên nhân tại gốc động mạch chủ

Do tăng huyết áp, tách thành động mạch chủ, hội chứng Marfan. Các nguyên nhân hiếm gặp khác: Tạo xương bất toàn, viêm động mạch chủ do giang mai, viêm khớp – cột sống (viêm cột sống dính khớp, Reiter…), viêm động mạch (Takayasu, tế bào khổng lồ) …

2.Sinh lý bệnh

Khi van bị hở, thể tích nhát bóp tăng lên do máu phụt ngược trở về từ ĐM chủ vào thất trái. Cung lượng tim được duy trì bằng cách giãn thất trái để tăng thể tích nhát bóp nhưng làm tăng quá mức thể tích cuối tâm trương. Quá tải thể tích kéo dài và tiến triển dần dȁn tới cơ tim giãn lớn, suy chức năng tâm thu thất trái và hậu quả cuối cùng là suy tim biểu hiện triệu chứng.

Hở van động mạch chủ

Hở van động mạch chủ

3.Đặc điểm lâm sàng

Trong hở van ĐM chủ cấp tính, triệu chứng khó thở gặp phổ biến, tăng cung lượng tim trong trạng thái thất trái không đàn hồi, áp lực cuối tâm trương thất trái tăng dȁn đến phù phổi, tụt huyết áp và sốc tim.

Trong hở van ĐM chủ mạn tính, ban đầu không có triệu chứng. Áp lực cuối tâm trương thất trái thấp do giãn thất trái. Quá tải thể tích mãn tính dȁn đến suy thất trái và suy tim mạn tính.

Đau thắt ngực, triệu chứng tách thành động mạch chủ (ví dụ: Đau ngực lan ra sau lưng).

Các triệu chứng của viêm nội tâm mạc.

Mạch nảy mạnh, chìm sâu, dấu hiệu Corrigan (có thể nhìn thấy mạch cảnh đập)

Dấu hiệu De Musset: Đầu gật gù theo nhịp đập của tim.

Dấu hiệu Müller: Lưỡi gà đập theo nhịp tim.

Dấu hiệu Traube: “Súng lục bắn vào xương đùi” tiếng mạch đập mạ n h nghe bằng ống nghe tại động mạch đùi.

Dấu hiệu Quincke: X ung mao mạch có thể nhìn thấy ở móng tay.

Dấu hiệu Duroziez: T iếng th ổi tâm thu và tâm trương nghe thấy trên động mạch đùi khi động mạch được nén bằng ngón tay.

Mỏm tim di lệch về dưới bên, đập mạnh và lan rộng hơn. Có thể cảm thấy rung miu vùng mỏm.

Nghe tim

Tiếng T2 có thể bình thường (hoặc to hơn) nếu hở van do bệnh lý gốc động mạch chủ và có thể êm nhẹ hoặc mất nếu hở van do bệnh lý van. Tiếng T3 có thể nghe thấy khi thất trái giãn hoặc suy tim giai đoạn sớm.
Tiếng thổi tâm thu tống máu tương tự như hẹp van ĐM chủ có thể nghe thấy (nguyên nhân hỗn hợp của hẹp/ hở van ĐM chủ hoặc do dòng máu cuộn khi thể tích nhát bóp tăng).
Tiếng thổi của hở van ĐM chủ có âm sắc cao, thì tâm trương sớm ngay sau tiếng T2. Tiếng này nghe rõ nhất khi bệnh nhân tư thế ngồi và ngả ra trước trong thì thở ra. Nghe rõ nhất dọc theo bờ trái trên xương ức (đôi khi dọc theo bờ phải nếu giãn gốc động mạch chủ). Thời gian của tiếng thổi tâm trương tương quan với mức độ nặng của hở van ĐM chủ.
Tiếng rung Austin Flint nghe được ở giữa tâm trương vùng mỏm tim gây bởi dòng máu xuôi chiều qua lỗ van hai lá bị hẹp khi áp lực thất trái tăng và dòng hở van ĐM chủ trào ngược hướng trực tiếp về lá trước van hai lá.

4.Cận lâm sàng

Điện tâm đồ: Phì đại thất trái, trục trái.
X-qua ng ngực thẳng: Trong hở van ĐM chủ mạn tính có bóng tim to. Giãn động mạch chủ lên trong bệnh lý gốc ĐM chủ.
Siêu âm tim: Doppler màu và Doppler xung khẳng định chẩn đoán và mức độ nặng của hở van ĐM chủ. Siêu âm M-mode cho phép đo đường kính gốc động mạch chủ, thất trái và phân suất tống máu.
Thông tim: Để đánh giá động mạch vành trước khi phȁu thuật thay van hay gốc ĐM chủ. Chụp ĐM chủ tư thế nghiêng trái giúp đánh giá gốc ĐM chủ và mức độ hở.

Các giai đoạn hở van ĐM chủ theo AHA/ACC 2017

Phân độ	Định nghĩa	Giải phẫu van	Huyết động	Hậu quả huyết động	Triệu chứng
A	Có nguy cơ hở van ĐM chủ	– Van ĐM chủ hai lá van hoặc các dị tật van bẩm sinh khác. – Xơ cứng van ĐM chủ. – Bệnh lý xoang ĐM chủ hoặc ĐM chủ lên. – Tiền sử thấp khớp hoặc thấp tim. – Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.	Không có hở van ĐM chủ hoặc hở rất nhẹ	Không	Không
B	Hở van ĐM chủ nhẹ – vừa	– Vôi hóa nhẹ đến vừa ở van ĐM chủ ba lá hoặc hai lá hoặc dạng dị tật bẩm sinh khác.	Hở van ĐM chủ nhẹ: – Độ rộng dòng hở < 25% đường ra thất trái – Đường kính dòng hở tại gốc < 0,3 cm	– Chức năng tâm thu thất trái bình thường.	Không
		– Giãn xoang Valsalva. – Tổn thương van do thấp.	– Thể tích hở < 30 mL/nhịp – Phân suất hở <30% – ERO < 0.10 cm2. – Độ trên chụp buồng tim 1+.	– Thể tích thất trái bình thường hoặc thất trái giãn nhẹ.
		– Tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.	Hở van ĐM chủ vừa: – Độ rộng dòng hở 25 – 64% đường ra thất trái.
			– Độ rộng dòng hở tại gốc
			0,3 – 0,6 cm
			– Thể tích hở 30 – 59
			mL/nhịp.
			– Phân suất hở 30 – 49%.
			– ERO 0,10 – 0,29 cm2.
			– Độ trên chụp buồng tim

			2+.
C	Hở van ĐM chủ nặng không triệu chứng	– Van ĐM chủ vôi hóa. – Van ĐM chủ hai lá hoặc dạng dị tật bẩm sinh khác. – Giãn phình xoang hoặc ĐM chủ lên.	Hở van ĐM chủ nặng: – Độ rộng dòng hở ≥ 65% đường ra thất trái. – Độ rộng dòng hở tại gốc > 0,6 cm. – Dòng trào ngược toàn tâm trương. – Thể tích hở ≥ 60 mL/nhịp.	C1: Chức năng tâm thu thất trái bình thường (≥ 50 và thất trái giãn nhẹ đến vừa (LVESD ≤ 50 mm). C2: Giảm chức năng tâm thu thất trái (< 50%) hoặc giãn nặng thất trái (LVEDSD > 50 mm hoặc chỉ số LVESD > 25 mm/m2).	Không Cần có test gắng sức để khẳng định tình trạng triệu chứng.
		– Biến đổi van do thấp.	– Phân suất hở ≥ 50% – ERO ≥ 0,3 cm2.
			– Độ trên chụp buồng
		– Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây đóng không kín và thủng van.	tim 3+ tới 4+. – Để chẩn đoán hở van ĐM chủ mạn cần có tiêu chuẩn
			giãn thất trái.
D	Hở van ĐM chủ nặng có triệu chứng	– Van ĐM chủ vôi hóa – Van ĐM chủ hai lá hoặc dạng dị tật bẩm sinh khác. – Giãn phình xoang hoặc ĐM chủ lên – Biến đổi van do thấp. – Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây đóng không kín hoặc thủng van.	Hở van ĐM chủ nặng: – Độ rộng dòng hở ≥ 65% đường ra thất trái – Độ rộng dòng hở tại gốc > 0,6 cm. – Dòng trào ngược toàn tâm trương. – Thể tích hở ≥ 60 mL/nhịp. – Phân suất hở ≥ 50% – ERO ≥ 0,3 cm2. – Độ trên chụp buồng tim 3+ tới 4+. – Để chẩn đoán hở van ĐM chủ mạn cần có tiêu chuẩn giãn thất trái.	– Hở van ĐM chủ nặng có triệu chứng với chức năng tâm thu thất trái bình thường (LVEF ≥ 50%), giảm nhẹ-vừa (LVEF 40 – 50 %) hoặc giảm nặng (LVEF < 40%). – Thất trái giãn vừa/ nhiều	Khó thở khi gắng sức, đau ngực hoặc các triệu chứng suy tim nặng.

*ERO: Diện tích dòng hở hiệu dụng

5.Tiên lượng

Hở van ĐM chủ mạn tính có thể dung nạp trong nhiều năm. Tỷ lệ sống 5 năm khoảng 75%, tỷ lệ sống 10 năm khoảng 50%. Tiên lượng xấu đi khi các triệu chứng xuất hiện. Tuy nhiên, hở van ĐM chủ nặng cấp tính có tỷ lệ tử vong cao do suy tim, do đó cần chỉ định can thiệp sớm.