Viêm màng ngoài tim là một bệnh lý nguy hiểm gây ra sự viêm nhiễm và sưng phồng của màng ngoài tim, gây ra đau thắt ngực, khó thở và hơi thở nhanh. Các triệu chứng khác bao gồm sốt, mệt mỏi và đau cơ.
Viêm màng ngoài tim
1.Định nghĩa
Viêm màng ngoài tim do lao khá phổ biến ở các nước đang phát triển. Bệnh có 3 biểu hiện hình thái lâm sàng: tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim co thắt và viêm màng ngoài tim co thắt – tràn dịch. Trong đó, tràn dịch màng ngoài tim thường gặp nhất.
2.Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán
2.1 Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của viêm màng ngoài tim
Biểu hiện lâm sàng của lao hoạt động: sốt, thường về chiều tối, ho kéo dài, ho ra máu, ra mồ hôi trộm… và các triệu chứng tại cơ quan bị bệnh.
2.1 Chẩn đoán:
có bằng chứng hoạt động của vi khuẩn lao qua bệnh phẩm dịch màng ngoài tim, mô màng ngoài tim bằng các phương pháp AFB, nuôi cấy, PCR, GeneXpert.
3. Điều trị và tiên lượng
Điều trị căn nguyên nhiễm lao: Hiện nay đang áp dụng phổ biến phác đồ 4 thuốc điều trị lao gồm: Rifampicin, isoniazid, pyrazinamide và ethambutol trong ít nhất 2 tháng, sau đó duy trì isoniazid và rifampicin. Tổng thời gian điều trị là 6 tháng . Rifampicin có tác dụng giảm tỷ lệ tiến triển thành VMNT co thắt từ 17-40%.
Điều trị các thể của bệnh cụ thể của viêm màng ngoài tim do lao tương tự như như viêm màng ngoài tim khác.
Ngoài ra, hai biện pháp can thiệp khác cũng có thể cân nhắc giúp làm giảm nguy cơ tiến triển thành VMNT co thắt là tiêu sợi huyết với urokinase trong khoang màng ngoài tim và liệu pháp glucocorticoid liều cao. Sử dụng glucocorticoid trong vòng 6 tuần được chứng minh giúp giảm tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ xuất hiện VMNT co thắt. Tuy nhiên, không sử dụng với bệnh nhân có HIV dương tính vì tăng nguy cơ ác tính.
Phȁu thuật cắt bỏ màng ngoài tim được đặt ra khi bệnh nhân xuất hiện VMNT co thắt và tình trạng bệnh không cải thiện hoặc xấu đi sau 4-8 tuần điều trị nội khoa với thuốc lao.
Tiên lượng: Tỷ lệ tử vong của VMNT do lao nhìn chung từ 17 – 40%, tiên lượng xấu hơn ở những bệnh nhân bị HIV kèm theo.
Khoảng 15% bệnh nhân cần chọc hút dịch màng tim nhiều lần và khoảng 10% cần phȁu thuật cắt màng ngoài tim trong 2 năm theo dõi.
2.Viêm mủ màng ngoài tim
Viêm mủ màng ngoài tim khá hiếm gặp, tỷ lệ chưa đến 1% các trường hợp. Nguyên nhân gây tràn mủ màng ngoài tim thường gặp là tụ cầu, liên cầu và phế cầu; thường liên quan với tổn thương viêm mủ màng phổi và viêm phổi. Với các bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc sau phȁu thuật, thường gặp căn nguyên do tụ cầu vàng (30%) và nấm (20%). Các căn nguyên khác có thể gặp: vi khuẩn kị khí đường hầu họng, não mô cầu, lao.
2.1 Triệu chứng và chẩn đoán
Nổi bật và rầm rộ là triệu chứng của tình trạng nhiễm trùng: sốt cao, đau ngực, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân.
Ngoài ra, còn có các triệu chứng của tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim. Tính chất dịch màng ngoài tim:
Màu sắc: Thường có màu trắng, vàng, xanh hoặc nâu socola; đục, đặc quánh.
Sinh hóa dịch: Chỉ số đường thấp < 30 mg/dl, số lượng bạch cầu tăng cao có thể từ 6000 – 24.000/ml.
Nuôi cấy tìm vi khuẩn, nấm, trực khuẩn lao, amip
Các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trùng toàn thân và tổn thương ở các cơ quan khác: Công thức máu, máu lắng, CRP, cấy máu, XQ/CLVT phổi, siêu âm ổ bụng…
2.2 Điều trị
Viêm mủ màng ngoài tim có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị; ngược lại, nếu điều trị tích cực, có đến 85% các trường hợp hồi phục tương đối tốt.
Dȁn lưu màng ngoài tim là điều bắt buộc, càng sớm càng tốt. Cân nhắc mở màng tim và bơm rửa theo đường dưới mũi ức.
Liệu pháp kháng sinh đường tĩnh mạch theo kinh nghiệm cho đến khi có bằng chứng vi khuẩn học.
Phȁu thuật cắt bỏ màng ngoài tim được chỉ định trong các trường hợp có dày dính màng ngoài tim, tràn mủ màng ngoài tim tái phát kèm theo có ép tim, nhiễm trùng dai dẳng và tiến triển đến VMNT co thắt.
3. Viêm màng ngoài tim do nấm
Nguyên nhân do nấm thường là nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (điều trị thuốc ức chế miễn dịch, HIV/AIDS). Tác nhân gây bệnh là các loại nấm thường gặp (Histoplasma, Coccidioides), nấm cơ hội không thường gặp (Candida, Aspergillus, Blastomyces) và bán nấm (Nocardia, Actinomyces).
3.1 Lâm sàng và chẩn đoán
Biểu hiện do nấm có thể giống với do lao. Các xét nghiệm dịch màng tim: Nhuộm soi, nuôi cấy và sinh thiết màng tim là cần thiết để chẩn đoán.
3.2 Điều trị
Thuốc chống nấm: Fluconazole, ketoconazole, itraconazole, amphotericin B. NSAIDs chỉ định để điều trị triệu chứng.
Sulphonamides được dùng trong điều trị nhiễm Nocardia. Phối hợp 3 kháng sinh trong đó có penicillin được chỉ định trong điều trị Actinomyces.
4.Viêm màng ngoài tim do amip
Viêm màng ngoài tim do Amip (Entamoeba histolytica) xảy ra chủ yếu ở vùng có dịch tễ và ở bệnh nhân du lịch đến vùng có amip (thường xuất hiện nhiều năm sau khi phơi nhiễm với Amip). Amip thường từ áp xe gan phải hoặc áp xe phổi. Nguy cơ tử vong cao, đặc biệt khi chẩn đoán muộn hoặc bỏ qua chẩn đoán.
4.1 Biểu hiện lâm sàng Có 2 thể:
Thể gan: Khối áp xe gần màng ngoài tim, chưa vỡ, gây phản ứng viêm màng tim, có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim, tràn dịch màng tim không mủ.
Thể tim: Áp xe gan vỡ vào màng tim dȁn đến viêm mủ màng tim. Khởi phát có thể cấp tính với sốc và tử vong trong thời gian ngắn hoặc có thể từ từ với dấu hiệu của ép tim do tràn dịch màng tim.
4.2 Chẩn đoán
Thường khó khăn, do bệnh cảnh không rõ ràng, hay lȁn với các triệu chứng ở gan.
Nên nghi ngờ viêm màng ngoài tim do amip ở bệnh nhân tràn mủ màng tim, kèm các biểu hiện của áp xe gan nghi do amip.
Chẩn đoán xác định khi: Chọc hút dịch màng tim (điển hình là dịch mủ sôcôla), nuôi cấy và test huyết thanh dương tính với amip.
4.3 Điều trị
Thể gan: Điều trị áp xe gan sẽ khỏi viêm màng tim.
Thể tim: Dȁn lưu màng tim và điều trị kháng amip, kháng sinh metronidazole hoặc tinidazole.
5. Hội chứng màng ngoài tim sau tổn thương tim
Hội chứng màng ngoài tim sau tổn thương tim (hay gọi tắt là hội chứng sau tổn thương ba hình thái lâm sàng:
- Hội chứng sau mở màng ngoài tim
- Viêm màng ngoài tim sau chấn thương tim
- Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim
6. Hội chứng sau tổn thương tim
Viêm màng ngoài tim sau tổn thương tim
– Triệu chứng:
Đau ngực kiểu màng (đau chói, tăng lên khi hít vào, ho, thay đổi tư thế), kèm theo sốt. Nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim.
Tăng các marker viêm
Điện tâm đồ: ST chênh lên kiểu cong lõm, đoạn PR chênh xuống; chuyển đạo aVR, hình ảnh của ST và aVR ngược lại.
Có thể kèm theo tràn dịch màng ngoài tim và tràn dịch màng phổi, viêm phổi.
– Chẩn đoán:
Tiền sử có tổn thương tim kèm theo có ít nhất 2 trong 5 tiêu chuẩn sau (theo ESC 2015):
- Sốt mà không có nguyên nhân khác
- Đau ngực kiểu màng tim Tiếng cọ màng tim hoặc phổi
- Bằng chứng của tràn dịch màng ngoài tim với CRP tăng
- Bằng chứng của tràn dịch màng phổi với CRP tăng
– Điều trị:
Nếu có biểu hiện viêm rõ, điều trị như viêm màng ngoài tim cấp với thuốc NSAID và colchicine trong thời gian 3 – 4 tuần. Nếu không có bằng chứng của viêm thì không nên sử dụng vì nguy cơ tăng tác dụng phụ liên quan đến NSAID.
– Dự phòng:
Colchicine được khuyến cáo cân nhắc sử dụng sau phȁu thuật tim với mục đích ngăn ngừa sự xuất hiện của hội chứng sau mở màng ngoài tim. Với liều 0,5 mg/24 giờ với bệnh nhân ≤ 70 kg hoặc 0,5 mg 2 lần/24 giờ nếu > 70 kg, trong vòng 1 tháng sau khi phȁu thuật tim nếu không có chống chỉ định và bệnh nhân dung nạp tốt. Cần chú ý các tác dụng phụ,đặc biệt là tác dụng phụ trên đường tiêu hóa của colchicine.
Tràn dịch màng ngoài tim sau phẫu thuật tim
Tràn dịch màng ngoài tim là tình trạng khá phổ biến sau phȁu thuật tim, thường biến mất trong vòng 7 – 10 ngày. Tuy nhiên, một số trường hợp tồn lại lâu hơn và có thể nguy hiểm. Khoảng 22% bệnh nhân không có triệu chứng trên lâm sàng.
Chẩn đoán xác định (bold) bằng sự tồn lại của dịch màng ngoài tim sau phȁu thuật tim.
Điều trị: Dȁn lưu dịch màng ngoài tim nếu có ép tim. NSAID không có vai trò nếu không có bằng chứng của viêm màng ngoài tim cấp kèm theo. Dự phòng bằng colchicine sau phȁu thuật tim giúp ngăn ngừa sự xuất hiện của hội chứng sau mở màng ngoài tim
Tiên lượng: thường tốt đối với các trường hợp tràn dịch nhẹ; tràn dịch vừa đến nhiều chiếm khoảng 1/3 số trường hợp và 10% có thể tiến triển đến ép tim sau 1 tháng phȁu thuật. Nếu tình trạng ép tim xảy ra ngay trong những giờ đầu tiên sau phȁu thuật thường do chảy máu trong khoang màng ngoài tim, tình huống này bắt buộc phải phȁu thuật lại.
Leave a Reply