Bệnh màng ngoài tim bao gồm nhiều hình thái lâm sàng khác nhau, có thể là bệnh lý đơn độc của màng ngoài tim hoặc nằm trong bệnh cảnh của bệnh lý toàn thân.
1.Bệnh màng ngoài tim
Bệnh lý màng ngoài tim bao gồm nhiều hình thái lâm sàng khác nhau, có thể là bệnh lý đơn độc của màng ngoài tim hoặc nằm trong bệnh cảnh của bệnh lý toàn thân.
Viêm màng ngoài tim là bệnh lý màng ngoài tim hay gặp nhất trên thực hành lâm sàng, chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân nhập viện và khoảng 5% trong tổng số bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì đau ngực. Nam giới độ tuổi từ 16 đến 65 có nguy cơ mắc viêm màng ngoài tim cao hơn so với nữ giới cùng độ tuổi và so với quần thể nói chung.
Các hội chứng thường gặp trong bệnh lý màng ngoài tim: Phản ứng của màng ngoài tim với các quá trình bệnh lý khác nhau có thể chia làm 4 hình thái lâm sàng chính:
- Viêm màng ngoài tim (cấp, bán cấp, mạn tính và tái phát). Tràn dịch màng ngoài tim.
- Ép tim.
- Viêm màng ngoài tim co thắt.
2. Nguyên nhân
Có nhiều nguyên nhân khác nhau. Do đó việc tiếp cận chẩn đoán cần dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, các đặc điểm về dân số và dịch tễ học.
Cách tiếp cận đơn giản nhất là bệnh màng ngoài tim do nhiễm trùng và bệnh màng ngoài tim không do nhiễm trùng. Tại các nước phát triển, nguyên nhân do nhiễm trùng hay gặp nhất là do virus, trong khi ở các nước đang phát triển, thường gặp là do vi khuẩn lao.
Các nguyên nhân tim không do nhiễm trùng thường gặp là: Ung thư, bệnh tự miễn, bệnh màng ngoài tim do tăng ure máu, nhồi máu cơ tim.
2.1 Nguyên nhân gây bệnh màng ngoài tim do nhiễm trùng
2.1.1 Vi khuẩn
Các vi khuẩn hay gặp bao gồm: Lao, liên cầu, phế cầu, tụ cầu, lậu cầu, não mô cầu, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Leptospira, Haemophilus.
2.1.2 Virus
Các Virus thường gặp gồm: Enterovirus (Coxsackie virus, Echovirus), Herpes virus (EBV, CMV, HHV-6), Adenovirus, Parvovirus…
2.1.3 Nấm
Do nấm rất hiếm gặp, thường chỉ gặp ở đối tượng bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Các loại nấm thường gây bệnh gồm: Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces, Candida…
2.1.4 Ký sinh trùng
Rất hiếm gặp, các loại ký sinh trùng gây bệnh màng tim hay gặp như: Echinococcus,Toxoplasma, Amíp
2.2 Nguyên nhân gây bệnh màng ngoài tim không do nhiễm trùng
2.2.1 Bệnh lý tự miễn
Bệnh lý đáp ứng viêm hệ thống : Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì, viêm da cơ…
Viêm mạch hệ thống : Bệnh Horton (viêm động mạch toàn thân, chủ yếu biểu hiện ở động mạch thái dương nông), Bệnh Takayasu (viêm động mạch lớn và vừa, gây hẹp tắc và phình động mạch), Hội chứng Behcet (gây viêm toàn bộ hệ thống mạch máu trong cơ thể, chủ yếu là tĩnh mạch, thường gây tổn thương mắt và loét niêm mạc)…
Bệnh lý tự miễn khác : Bệnh sarcoidosis, sốt Địa Trung Hải có tính chất gia đình, bệnh Still (biểu hiện bằng sốt kéo dài, viêm khớp và phát ban)…
2.2.2 Bệnh lý ác tính
Ung thư nguyên phát (Ung thư tại màng ngoài tim): Hiếm gặp, hay gặp nhất là ung
thư trung biểu mô màng ngoài tim, sarcoma, fibroma, lipoma.
Ung thư thứ phát (Ung thư từ cơ quan khác di căn đến màng tim): Hay gặp hơn, thường gặp nhất là ung thư phổi, ung thư vú, lymphoma, lơ xê mi,…
3.Bệnh màng ngoài tim tái phát
Chẩn đoán nếu bệnh nhân trước đây đã từng viêm màng ngoài tim cấp, đã hết triệu chứng trong vòng 4 – 6 tuần hoặc dài hơn và xuất hiện lại các triệu chứng lâm sàng thỏa mãn tiêu chuẩn viêm màng ngoài tim cấp đã kể trên.
Xét nghiệm CRP, chụp CLVT hoặc CHT tim với hình ảnh dày và tăng sáng có thể giúp hỗ trợ chẩn đoán trong trường hợp VMNT không điển hình hoặc những trường hợp có nghi ngờ cao nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.
Tỷ lệ VMNT tái phát sau đợt cấp chiếm khoảng 15 – 30%, gặp phần lớn ở những bệnh nhân không được điều trị với colchicine hoặc điều trị bằng corticosteroid. Căn nguyên thường không xác định, có thể liên quan đến các trung gian miễn dịch. Chỉ có khoảng 20% các trường hợp khi làm xét nghiệm trên dịch và mô xác định được loại virus gây bệnh.
Bệnh màng ngoài tim tái phát
3.1 Điều trị:
Liều dùng:
Liều lượng các thuốc aspirin, ibuprofen, indomethacin và colchicine ‘tương tự như trong điều trị VMNT cấp; tuy nhiên, thời gian thường kéo dài vài tuần đến vài tháng, colchicine cần dùng ít nhất 6 tháng.
Nếu bệnh nhân có kèm theo thiếu máu cơ tim và điều trị với aspirin là bắt buộc thì liều aspirin nên cân nhắc ở mức 1 – 2,4 g/24h.
Nếu các triệu chứng xuất hiện lại hoặc nặng lên khi đang điều trị liệu pháp xuống thang, không nên tăng liều glucocorticoid mà nên cân nhắc tăng liều tối đa aspirin hoặc NSAIDs (chia đều mỗi 8 giờ), nếu cần có thể sử dụng đường tĩnh mạch; phối hợp thêm với colchicine và các thuốc giảm đau.
Giảm liều glucocorticoid ( đối với prednisone)
| Liều khởi đầu 0,25 – 0,5 mg/kg/24 giờ | Giảm liều |
| > 50 mg/24 giờ | 10 mg/ngày mỗi 1 – 2 tuần |
| 25 – 50 mg/24 giờ | 5- 10 mg/ngày mỗi 1 – 2 tuần |
| 15 – 25 mg/24 giờ | 2,5 mg/ngày mỗi 2 – 4 tuần |
| < 15 mg/24 giờ | 1,25 – 2,5 mg/ngày mỗi 2 – 6 tuần |
Tránh dùng glucocorticoid liều cao hơn trừ các trường hợp đặc biệt, và chỉ nên dùng trong vòng vài ngày, giảm liều nhanh 25 mg/24h. Prednisone 25 mg tương đương với methylprednisolone 20 mg.
Chỉ giảm liều khi bệnh nhân không còn triệu chứng và CRP bình thường, đặc biệt khi bệnh nhân đang dùng liều < 25 mg/24h.
Bổ sung canxi 1200 – 1500 mg/24h và vitamin D 800 – 1000 UI/24h cho bệnh nhân đang sử dụng glucocorticoid.
Ngoài ra, bisphosphonate được khuyến cáo để tránh loãng xương ở các bệnh nhân nam giới > 50 tuổi và phụ nữ mãn kinh điều trị lâu dài với liều prednisone khởi đầu
> 5,0 – 7,5 mg/24h hoặc liều tương đương.
Tiên lượng:
Các biến chứng nặng của VMNT tái phát vô căn không thường gặp. Tình trạng ép tim vô cùng hiếm và thường xuất hiện trong những ngày đầu tiên của bệnh.
Tỷ lệ biến chứng liên quan chặt chẽ đến căn nguyên gây bệnh và không liên quan đến số lần tái phát. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng nếu bệnh tái phát nhiều đợt, xuất hiện các đợt bán cấp và dai dẳng hay những người bị phụ thuộc vào glucocorticoid.
Leave a Reply