Xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em: Tiếp cận và hướng điều trị

Xuất huyết tiêu hóa là một cấp cứu nội và ngoại khoa nguy hiểm, thường gặp ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), xuất huyết tiêu hóa là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu. Tuy nhiên, tần suất mắc bệnh và tỷ lệ tử vong vì xuất huyết tiêu hóa có sự khác biệt đáng kể giữa các khu vực và quốc gia.

1. Định nghĩa xuất huyết tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là sự đào thải qua đường miệng và hay là qua đường hậu môn một số lượng máu từ các thương tổn của đường tiêu hoá
– Xuất huyết tiêu hóa cao: Xuất huyết từ miệng đến góc Treitz
– Xuất huyết tiêu hóa thấp: Xuất huyết từ dưới góc Treitz

2. Tiếp cận ban đầu 

Bước 1
– Lý do vào viện:

+ nôn ra máu
+ đi cầu phân đen
+ đi cầu phân máu tươi
– Đánh giá toàn trạng: tri giác (tỉnh táo, kích thích, vật vã, li bì, hôn mê), dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở), Refill, da, niêm mạc.
⮡ Phân độ xuất huyết tiêu hóa

⭢ Độ III, IV (có Shock, thiếu máu nặng): xử trí cấp cứu
⭢ Độ I, II (không có Shock, chảy máu ít, toàn trạng chung ổn): thăm khám tỉ mỉ

Bước 2

1. Xác định có xuất huyết tiêu hóa

– Nôn ra máu: Được xác định khi có máu tươi hoặc máu đen trong chất nôn
* Phân biệt:
+ Ho ra máu

+ Thức ăn và thuốc
+ Trẻ sơ sinh nuốt máu mẹ: Test Aphte downey
Xét nghiệm Aphte downey rất hữu ích nhờ vào sự nhạy cảm khác nhau của HbA và HbF với sự biến tính kiềm. HbF của trẻ sơ sinh đề kháng lại biến tính kiềm tốt hơn HbA nên vẫn giữ màu hồng, HbA sẽ chuyển thành màu nâu vàng.
+ Chảy máu cam, máu miệng: hỏi tiền sử và khám tai, mũi, họng
– Đi cầu phân đen: phân màu đen như hắc ín hoặc bã cà phê, mùi thối khắm.

* Phân biệt: thức ăn và thuốc, trẻ sơ sinh nuốt máu mẹ, chảy máu cam, chảy máu miệng
– Đi cầu phân máu tươi: có thể ở ngay đầu hoặc cuối bãi phân hoặc thành vệt bao ngoài phân thường đi kèm với triệu chứng liên quan tới rặn ỉa, táo bón.
– Nếu nghi ngờ, đánh giá lại sự xuất hiện của máu trong phân bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân.

2. Xác định vị trí xuất huyết tiêu hóa

– Nôn ra máu ⭢ XHTH trên
– Đi cầu phân đen ⭢ XHTH trên
– Phân máu đỏ tươi ⭢ XHTH dưới
– Phân máu tươi có thể thấy ở trường hợp XHTH trên lượng lớn, ồ ạt;
– Phân đen có thể thấy ở XHTH dưới nếu vị trí gần góc Treitz hoặc do thời gian vận chuyển phân kéo dài.

Bước 3: Xác định nguyên nhân xuất huyết

– Khám bụng: đau bụng, bụng chướng, dấu chứng viêm phúc mạc, khám gan, lách lớn, tuần hoàn bàng hệ, báng bụng.

– Khám da, niêm mạc: tìm trên da các vết bầm tím, nốt xuất.huyết, mảng xuất huyết, u máu trên da, vàng da, nốt nhện
– Thăm hậu môn trực tràng có thể phát hiện các lỗ dò hậu môn, nứt kẽ hậu môn, polyp, dấu hiệu tháo cống, trĩ …
– Tiền sử: Sử dụng thuốc NSAIDs, Corticoid, Wafarin
Bệnh nền: bệnh gan, rối loạn đông máu, suy giảm miễn dịch
Định hướng chẩn đoán nguyên nhân XHTH trẻ em

Bước 4: Cận lâm sàng

Tùy thuộc bệnh cảnh lâm sàng và mức độ mất máu

* CTM, nhóm máu, chức năng đông máu toàn bộ, soi và cấy phân, chức năng gan, chức năng thận, siêu âm bụng, Xquang bụng, nội soi tiêu hóa, CT Scan bụng…
Soi và cấy phân, tìm độc tố, trứng và ký sinh trùng nếu nghi ngờ lỵ.
* X-quang bụng đứng không chuẩn bị
– Phát hiện dị vật khi có tiền sử, lâm sàng nghi ngờ, giúp đánh giá sự tắc nghẽn (tắc ruột, xoắn ruột, lồng ruột) và thủng tạng.
– Thực hiện trước nội soi để loại trừ chống chỉ định của nội soi (lồng ruột, tràn khí phúc mạc)
* Siêu âm bụng (bao gồm siêu âm Doppler)
– Giúp đánh giá lồng ruột, xoắn ruột, tắc ruột
– Nếu nghi ngờ tăng áp cửa, bệnh lý gan, lách

* Nội soi tiêu hóa:
Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán XHTH
+ Chỉ định
– XHTH nặng cần truyền máu/đe dọa tính mạng
– XHTH tái phát.
– Cấp cứu: hiếm vì thường tự cầm sau điều trị nội khoa
Nên nội soi ở phòng mổ kết hợp với bác sĩ nội soi để thất bại cầm máu nội soi sẽ tiến hành phẫu thuật ngay.
⮡  Cần phải ổn định DHST và xác định không có rối loạn đông máu nặng trước khi nội soi.

3. Điều trị

3.1. Mục tiêu

Bồi hoàn thể tích máu mất
Xử trí cầm máu
Ðiều trị nguyên nhân
Phòng ngừa xuất huyết tái phát

3.2. Điều trị cụ thể

– Xử trí ban đầu tuỳ mức độ mất máu, tổng trạng chung và bệnh đi kèm của bệnh nhân.
– Bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định, rối loạn tri giác, sốc, mất máu nặng, hoặc có bệnh đi kèm nặng: điều trị tại khoa cấp cứu hoặc phòng cấp cứu của khoa.

4. Tiên lượng

· Thường tự hết
· Tỉ lệ tái phát cao gần 40%
· Hiếm phẫu thuật (5%) từ khi áp dụng nội soi tiêu hóa cầm máu

Nguồn tham khảo

Sách Ngoại bệnh lý tập 1-YDH