Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoide arthritis) là bệnh viêm hệ thống tự miễn thường gặp ảnh hưởng khoảng 1% dân số thế giới. Mặc dù, chưa rõ bệnh nguyên nhưng yếu tố di truyền, nội tiết, và môi trường (nhiễm trùng, chấn thương..) đã dẫn đến phản ứng miễn dịch kiểu dòng thác gây nên bệnh cảnh viêm không kiểm soát được. Sự phát triển quá mức các tế bào bao hoạt dịch và hoạt hóa tế bào nội mạc là chỉ điểm sớm của phản ứng viêm không kiểm soát được và sẽ dẫn đến tổn thương sụn và xương sau này.
Bệnh cảnh đặc trưng của viêm khớp dạng thấp là viêm khớp đối xứng, đặc biệt là các khớp nhỏ như khớp ngón bàn tay, khớp ngón bàn chân và các triệu chứng toàn thân như chán ăn, mệt mỏi. Viêm khớp dạng thấp xảy ra trong tuổi 40-50 và tỷ lệ mắc ở nữ gấp 2-3 lần so với nam, khoảng cách này thu hẹp ở người cao tuổi.
1. Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp
Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể sẽ được các tế bào trình diện kháng nguyên (đại thực bào, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) nhận biết, sau đó được trình diện cho các tế bào lympho T và B. Các tế bào lympho T CD4 (T help) được kích hoạt và sản xuất ra các lymphokin (Interleukin-4, 10,13), các lymphokin này sẽ kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành các tương bào và sản xuất ra các globulin miễn là các tự kháng thể.
Tại màng hoạt dịch khớp có tình trạng lắng đọng phức hợp miễn dịch kháng nguyên – kháng thể, do đó có tình trạng thực bào xuất hiện với sự hiện diện của các bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyte. Sau đó, chính các tế bào này lại tiết ra các cytokin khác như TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF) và các yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy quá trình viêm. Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của VEGF cùng sự xâm nhập một loạt các tế bào viêm khác hình thành nên màng mạch (mảng pannus). Mảng pannus xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp và các enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phóng như stromelysin, elastase, collagenase… cùng sự xâm nhập các nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính khớp và hậu quả là tàn tật. Như vậy có sự tham gia của cả miễn dịch dịch thể (tạo thành phức hợp miễn dịch) và miễn dịch tế bào (giải phóng ra các cytokin thực hiện phản ứng viêm và phá hủy khớp), trong đó lympho T đóng vai trò trung tâm. Dựa trên sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh này, các nhà khoa học đã nghiên cứu ra các thuốc kích hoạt hoặc sửa chữa hệ miễn dịch thông qua ức chế từng loại tế bào, từng loại cytokine để khống chế tình trạng viêm của bệnh.
2. Triệu chứng lâm sàng, sinh học và chẩn đoán hình ảnh
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Trường môn Thấp Khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology), (ACR, 1987)
Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp khớp của Trường môn Thấp Khớp Hoa Kỳ (ACR, 1987)
| Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn trong số 7 tiêu chuẩn |
| 1.Cứng khớp vào buổi sáng, kéo dài hơn 1 giờ |
| 2.Viêm ít nhất là 3 nhóm khớp kể cả hai bên: khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân |
| 3.Viêm khớp bàn tay: viêm tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay. |
| 4. Viêm khớp đối xứng |
| Các tiêu chí 1-4 phải kéo dài ít nhất 6 tuần |
| 5. Hạt thấp dưới da |
| 6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính |
| 7. Phim X quang điển hình của VKDT: chụp khớp bàn cổ tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương với hình ảnh bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương. |
| Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1-4) cần có thời gian diễn tiến ≥ 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc. |
Tiêu chuẩn ACR có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu là 89% ở bệnh nhân viêm khớp tiến triển. Nhưng ở giai đoạn sớm của bệnh thì độ nhạy giao động từ 40-90% và độ đặc hiệu 50-90%. Hạt thấp dưới da hiếm gặp. Ngoài ra còn khảo sát các triệu chứng ngoài khớp như teo cơ, viêm móng mắt, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu…thường gặp ít dễ bị bỏ sót.
Tuy nhiên các tiêu chuẩn trên thất bại trong việc chẩn đoán sớm để có thể điều trị cho bệnh nhân. Gần đây ACR và EULAR (European League Against Rheumatism) đã đề xuất các tiêu chuẩn có thể áp dụng chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm, trước khi có tổn thương khớp trên phim X quang
| Tiêu chuẩn | Điểm |
| Quần thể đích gồm :
1. Có ít nhất 1 khớp được chẩn đoán lâm sàng viêm bao hoạt dịch 2. Và không có nguyên nhân giải thích về viêm bao hoạt dịch |
|
| Phân loại tiêu chuẩn VKDT:
A. Biểu hiện tại khớp · Một khớp lớn |
0 |
| · 2-10 khớp lớn | 1 |
| · 1-3 khớp nhỏ (kèm hoặc không kèm biểu hiện tại khớp lớn) | 2 |
| · 4-10 khớp nhỏ (kèm hoặc không kèm biểu hiện tại khớp lớn) | 3 |
| · > 10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) | 5 |
| B. Biểu hiện huyết thanh (ít nhất phải làm 1 xét nghiệm)
· RF âm tính và anti CCP âm tính |
0 |
| · RF dương tính thấp hoặc anti-CCP dương tính thấp | 2 |
| · RF dương tính cao hoặc anti-CCP dương tính cao | 3 |
| C. Phản ứng viêm cấp (ít nhất phải làm một xét nghiệm)
· CRP bình thường và tốc độ máu lắng bình thường |
0 |
| · CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng | 1 |
| D. Thời gian hiện diện các triệu chứng | |
| · < 6 tuần
· ≥ 6 tuần |
0
1 |
| Chẩn đoán xác định VKDT khi tỏng số điểm là 6/10
(tiêu chí dương tính thấp khi ≤ 3 lần trị bình thường và dương tính cao khi > 3 lần trị bình thường |
Đánh giá mức độ hoạt động viêm khớp dạng thấp
Thang điểm DAS 28:
· DAS 28 < 2.6: Lui bệnh
· 2.6 ≤ DAS 28 < 3.2: Bệnh hoạt động nhẹ
· 3.2 ≤ DAS 28 ≤ 5.1: Bệnh hoạt động trung bình
· DAS 28 >5.1: Bệnh hoạt động nặng
DAS 28 gồm:
· Số khớp sưng
· Số khớp đau
· Tốc độ lắng máu (VSS)
· Và /Hoặc CRP
· Điểm đáng lưu ý là DAS28 không tính các khớp thái dương hàm, cột sống, háng, cổ, bàn chân, ức đòn, cùng vai đòn … nên nếu bị thêm các khớp trên thì phải dùng các thang điểm thích hợp để đánh giá
3. Điều trị viêm khớp dạng thấp
Nguyên tắc điều trị: Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên. Các thuốc điều trị cơ bản hay còn gọi nhóm thuốc DMARDs (Disease modifying antirheumatic drugs) kinh điển như methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine…) có vai trò trong ổn định bệnh và kéo dài thời gian tái phát
3.1. Điều trị triệu chứng viêm khớp dạng thấp:
Nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy trì khả năng vận động (tuy nhiên thuốc không thay đổi được diễn tiến viêm của bệnh)
a. Thuốc kháng viêm không steroid:
– Nhóm thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX 2 (vì thường sử dụng dài ngày), sử dụng trong trường hợp đã khống chế được đợt cấp. Nhóm kháng viêm không steroid anti-COX-2 ít biến chứng với dạ dày. Cần theo dõi tiền sử bệnh lý tim mạch, rối loạn lipid máu, hút thuốc của bản thân) trước khi điều trị.
– Nhóm thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc: Diclofenac (Voltaren), Piroxicam …
b. Corticosteroid:
Viêm khớp dạng thấp nhạy cảm với corticoid, thường sử dụng ngắn hạn trong khi chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực. Sử dụng prednisone 10mg/ngày trong đợt cấp và <10mg/ngày trong duy trì. Corticoid liều thấp làm chậm lại tiến triển bệnh. Chú ý các biến chứng do sử dụng corticoid dài ngày như tăng huyết áp, viêm loét dạ dày, bệnh lý tim mạch, loãng xương, bổ sung vitamin và canxi, muối phospho, hormon thay thế.
Trong đợt cấp viêm đa khớp nặng, có thể tiêm truyền methylprednisolon: 250mg-1000mg/ngày, trong 3 ngày liên tiếp tại bệnh viện; sau đó chuyển về liều thông thường. Tiêm truyền ít biến chứng hơn sử dụng đường uống dài ngày liều cao, tuy nhiên phải kiểm tra phim phổi, các xoang, xét nghiệm nước tiểu trước khi điều trị
3.2. Điều trị tại chỗ:
Kem corticoid tại khớp tổn thương, phẫu thuật, vật lý liệu pháp
3.3. Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp có thể thay đổi được diễn tiến của bệnh:
Để làm chậm hoặc làm ngưng tiến triển và có thể thay đổi được diễn tiến tự nhiên của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõi các triệu chứng, cận lâm sàng trong suốt thời gian điều trị.
Điều trị này làm chậm các tiến triển bệnh về các triệu chứng lâm sàng, sinh học, và chẩn đoán hình ảnh.
a. Thể mới mắc và thể thông thường: sử dụng DMARDs cổ điển như methotrexate (MTX), Sulfasalazine (SSZ) hoặc kết hợp MTX và SSZ và/hoặc Hydroxychloroquine nếu đơn thuần không hiệu quả
Methotrexate: hiệu quả nhanh, trong khoảng 6 tuần sau khi điều trị, tỷ lệ đáp ứng khoảng 60%. Sulfasalazin: tỷ lệ đáp ứng 60% sau 3 tháng. Leflunomide (Arava): tỷ lệ đáp ứng 50-55%.
b. Thể nặng, kháng trị với DMARDs cổ điển (sau ≥ 6 tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học khác
MTX và kháng IL-6 (Tocilizumab)
MTX và kháng TNF-α (Etanercept, Infliximab)
MTX và kháng tế bào lympho B (Rituximab)
MTX và kháng IL-1 bằng IL-1-RA (Anakinra, Kineret).
3.4. Các biện pháp điều trị phối hợp khác
a. Biện pháp hỗ trợ
· Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ. Trong đợt viêm cấp để khớp ở tư thế nghỉ cơ năng, tránh kê hoặc độn ở khớp. Khuyến khích tập ngay khi các triệu chứng thuyên giảm, tăng dần, tập nhiều lần trong ngày, cả thụ động lẫn chủ động theo đúng chức năng sinh lý của khớp
· Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình.
b. Phòng ngừa các biến chứng của điều trị hoặc bệnh kèm theo
· Viêm loét dạ dày, nên phòng ngừa bằng thuốc ức chế bơm proton
· Khi sử dụng corticoid bất cứ liều nào trên 1 tháng cần bổ sung calcium, vitamin D. Nếu bệnh nhân có nguy cơ loãng xương nặng nên dùng bisphosphonate
· Điều trị thiếu máu: acid folic, sắt, vitamin B12
NGUỒN THAM KHẢO
1. Bệnh viện Chợ rẫy (2013), “Lupus ban đỏ hệ thống”, Phác đồ điều trị 2013 Phần Nội khoa, Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh.
2. Bệnh học Nội khoa 2019, NXB Đại học Huế
Leave a Reply