Theo y văn, dường như Hansemans (1906), Verse (1914) là những tác giả đã tìm thấy Cryptococcus Neoformans trong bệnh viêm màng não. Từ đó đến nay, bệnh được mang tên viêm màng não Cryptococcus Neoformans (Cryptoccocal meningitis). C. neoformans là một loại vi nấm hạt men, tăng trưởng theo kiểu nẩy búp. Lâm sàng của bệnh có đặc điểm là diễn tiến bán cấp; một gian đoạn dài bệnh nhân không nhập viện; lâm sàng tương tự như viêm màng não lao hay khó phân biệt một u não. Cho đến nay, việc chẩn đoán, điều trị vẫn còn là vấn đề phức tạp và khó khăn.
1. Dịch tễ học
1.1. Vi nấm học
C. neoformans là một loại nấm men hình ưòn, đôi khi cố hình bầu dục; sinh sản bằng phương pháp nẩy búp ở bất kỳ vị trí nào. T ế bào nấm được bao bọc bởi lớp vỏ
mucopolysaccharide có thể mỏng hay dày gấp đôi bán kính tế bào. c. neoformans mọc dễ dàng trên các môi trường dinh dưỡng, đặc biệt là môi trường Sabouroud- Glucosa, yếm khí và ở nhiệt độ 20-37°C.
1.2. Nguồn nhiễm
Một nguồn bệnh ngoại sinh được chú ý nhất trong nhiều thập kỷ qua là tìm thấy C. neoformans trong tồ và phân chim bồ câu. Immons đã phân lập được nhiều dòng nấm C. neoformans trong phân lâu năm trên sân thượng các cao ốc, các ngôi tháp hay trong các tổ chim trong thành phố; ở miền quê là các vựa lúa, vựa cỏ nhỏ mà chim bồ câu làm tổ hay cư ngụ. Phân cũ của một vài loại chim khác cũng có các loại nấm này (chim sẻ, đà điểu…).
1.3. Đường lây
Người bị nhiễm C. neoformans chủ yếu qua đường hô hấp, bụi, môi trường ô nhiễm phân chim bồ câu vđi mầm bệnh còn sống với đầy đủ độc lực.
Nấm còn xâm nhập qua da hay đường tiêu hóa. Những tổn thương ở mặt, mũi hoặc các tổn thương ở da cũng có thể là nguồn truyền bệnh còn đang được bàn cãi. Nhiễm c . neoformans là bệnh không lây, chưa có bằng chứng nào xác nhận đường lây trực tiếp từ người qua người.
1.4. Giải phẫu bệnh
Nhiễm C. neoformans thường kèm theo tình trạng phản ứng viêm yếu, ngay cả trường hợp tử vong do viêm màng não nấm. Về đại thể gần như bình thường; về vi thể có hai dạng tổn thương:
- Tổn thương mới với dạng nhày (gelatineous hay mucinous).
- Tổn thương cũ với dạng hạt (granulomatous).
Vị trí màng não thường bị là vùng đáy sọ và lưng tiểu não, ở đó màng não dày lên. Khi mầm bệnh xâm lấn vào nhu mô não làm cho viêm não nấm. Lúc đó người ta nhận thấy vùng mô não bị bệnh có những đám nhỏ dạng nang phân bố ở vùng chất xám vỏ não hay các chất xám gian não, chất trắng tiểu não.
2. Lâm sàng viêm màng não do Cryptococcus Neoformans
Bệnh nhiễm cryptococcus hệ thần kinh trung ương là thể lâm sàng thường gặp nhất. Từ khi có Amphotericine B, việc điều trị đã làm thay đổi tỷ lệ tử vong mà trước đây khi mắc bệnh này tỷ lệ sống sót thật hiếm hoi.
Có hai thể lâm sàng thường gặp: viêm màng não, viêm não-m àng não.
– Thể viêm màng não là thể thường gặp hơn.
- Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, xuất hiện từ từ hay đột ngột.
- Đau đầu là triệu chứng sớm và thường gặp ở tất cả các bệnh nhân; đau có thể ở vùng trán, thái dương hay ở hốc mắt. Đau tái đi tái lại hay ngắt quãng và ngày càng nặng, kéo dài trong nhiều tuần.
- Thời gian về sau càng dài càng xuất hiện những triệu chứng khác, số t cũng thường thấy, sốt nhẹ 38-38,5°c. Số t cũng rất thất thường trong ngày; một số trường hợp khác thân nhiệt bình thường.
- Dấu hiệu màng não như cứng gáy, dấu Brudzinski và Kemig cũng thường gặp. Dấu hiệụ mắt: nhìn đôi, giảm thị lực, thị trường bị thu hẹp, nystagmus, sợ ánh sáng, phù gai thị.
- Ở giai đoạn muộn hơn xuất hiện các triệu chứng tâm thần: rối loạn về khí sắc, buồn rầu, lo lắng; các triệu chứng này thay đổi trong ngày. Nếu điều trị muộn hay không điều trị, bệnh nhân có thể lú lẫn.
– Thể viêm não – màng não: một dạng lâm sàng hiếm gặp hơn thể viêm màng não; bệnh khởi phát đột ngột, nặng lên từ ngày đầu; bệnh nhân nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, thích hợp, sẽ tử vong.
- Tổn thương là một u hạt đơn độc, khu trú trong não do cryptococcus có thể gây ra triệu chứng lâm sàng giống một u nội sọ.
- Bệnh cảnh lâm sàng lại giống như một hội chứng tăng áp lực nội sọ vđi đau đầu, nôn mửa, phù gai thị và rối loạn tâm thần, kết hợp dấu thần kinh cục bộ. Một chỉ định chụp CT-Scan não được đặt ra kết hợp với lấy dịch não tủy xét nghiệm để tìm tế bào nấm (nếu điều kiện cho phép).
- Những tổn thương vùng sàn sọ kết hợp viêm màng não nền thường gặp, các thương tổn xâm phạm vào dây thần kinh thị có thể có các triệu chứng về mắt: phù gai, xuất huyết võng mạc, giảm thị lực một hay hai mắt.
– Những dấu hiệu thần kinh khác:
- Liệt thần kinh VI hai bên.
- Liệt thần kinh VII trung ương và ngoại biên.
- Liệt nửa người.
- Động kinh cục bộ.
- Giảm thính lực và nystagmus do tổn thương thần kinh VIII.
- Rối loạn tiêu hóa: táo bón…
- Phản xạ nhạy tứ chi, dấu hiệu Babinski, Hoffmann,
– Triệu chứng về tâm thần, biểu hiện về tâm thần nhiều khi rõ rệt với trạng thái kích thích làm bệnh nhân đi lại lộn xộn, kích động, la hét, bực tức, nói nhiều hoặc ngược lại là vô cảm, trì trệ tâm thần, lú lẫn, khiếm khuyết trí nhớ, ảo giác, ảo thính hay một rối loạn tâm thần thực sự.
3. Các xét nghiệm
3.1. Vi nấm học
Khảo sát trực tiếp các dịch sinh học như: dịch nâo tủy, đờm, nước tiểu, dịch màng phổi đều có thể tìm thấy vi nấm gây bệnh.
– Phương pháp soi tươi: Đặt một giọt mực tàu lên lam sạch; trộn thêm một giọt dịch não tủy rồi trộn đều; sau đó soi trực tiếp trên kinh hiển vi sẽ tìm thấy các bào tử C.neoformans.
– Phương pháp nuôi cấy: c ấ y bệnh phẩm trên môi trường thạch Sabouraud glucosa (SGA), bệnh phẩm là dịch não tủy (0,5-3ml dịch não tủy) quay ly tâm lấy cặn; ủ ở nhiệt độ 25-37°C; thời gian từ 2-7 ngày. Sau thời gian này xuất hiện các cụm C. neoformans. Xét nghiệm này có thể âm tính vì nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố kỹ thuật.
3.2. Các thử nghiệm khác có thể thực hiện được
- Thử nghiệm sinh học
- Thử nghiệm đồng hóa đường.
- Thử nghiệm đồng hóa
- Gây bệnh thực nghiệm trên vật thí nghiệm.
Nhìn chung, các xét nghiệm trên có thể cho kết quả dương tính nhưng thời gian thực hiện kéo dài và kết quả không chắc chắn bằng soi trực tiếp.
3.3. Huyết thanh chẩn đoán
Thử nghiệm huyết thanh học được xem là có giá trị nhất trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh bao gồm:
- IFA (indirect fluorescent antibody).
- TA (tube agglutination).
- LA (latex agglutination).
– Thử nghiệm LA phát hiện kháng nguyên C . neoormans. LA có độ chuyên biệt cao, có giá trị chẩn đoán nhất là thể viêm màng não; 90% mẫu dịch não tủy dương tính với test LA.
– Thử nghiệm TA phát hiện kháng thể kháng C . neoformans.
3.4. Các xét nghiệm bổ trợ
– Lấy dịch não tủy: là kỹ thuật cần tiến hành sớm khi có nghĩ đến chẩn đoán viêm màng não nấm. Trong quá trình điều trị, việc tiến hành kỹ thuật này nhằm theo dõi bệnh và điều trị khi sử dụng Amphotericine B tiêm dưới nhện qua chọc dò ống sống.
- Áp lực: có thể bình thường hay tăng nhẹ
- Màu sắc: đa sế trắng trong, một sấ ít cố thể vẩn đục do lượng đạm tăng cao.
- Sinh hóa: đạm trong dịch não tủy thay dổi từ 40-600mg%, trung bình thường gặp 50-100mg%; đường giảm và clo có thể bình thường.
- Tế bào: dưới 800/mm3, đa số là lympho.
– Tìm nấm trực tiếp trong dịch não tủy lã thử nghiệm có giá trị chẩn đoán quyết định tình trạng nhiễm bệnh.
– CT-Scan não là kỹ thuật chẩn đoán hữu ích. K t quả của kỹ thuật chẩn đoán này không đặc hiệu cho chẩn đoán vi nấm nhưng sẽ hỗ trợ cho chẩn doán.
4. Chẩn đoán viêm màng não do Cryptococcus Neoformans
- Đau đầu tái phát hoặc liên tục và nặng dần trong nhiều tuần.
- Dấu màng não (cứng gáy. Kernig, Brudzinski).
- Sốt không điển hình.
- Tổn thương dây thần kinh sọ
- Rối loạn tâm thần.
- Dịch não tủy bất thường về mặt sinh hóa và tế bào.
- Tìm vi nấm trong dịch não tủy (+).
- Huyết thanh học dương tính.
5. Điều trị
Các thuốc đặc biệt kháng nấm
– Amphotericine B là thuốc dùng đường tính mạch; thuốc có độc tính trên thận, hạ kali/máu và nhiều tác dụng phụ. c ần thận trọng khi dùng và theo dõi sát kali/máu.
– Flucytocin: dùng đường uống và tiêm; viên nén 500mg, loại tiêm 2,5g/250ml, ống 50mg/5ml.
– Fluconazole: viên 50mg, 150mg dùng dưđi dạng uống, uống 400mg/ngày, liều duy trì khi tình hạng lâm sàng ổn định là 200mg/ngày. Trong các trường hợp nguy cơ cao và tái phát, kết hợp Amphotericin
Những hạn chế kết quả điều trị hiện nay có thể gặp là: điều trị ở giai đoạn muộn, trở ngại về kinh tế, viêm màng não C. neoformans dễ tái phát, bệnh thường kết hợp với tình trạng suy giảm miễn dịch.
6. Tiên lượng
Bệnh dễ tái phát, tỷ lệ tử vong cao. Ở khoa Thần kinh BV Chợ Rẫy, tỷ lệ tử vong là 58% các trường hợp. Theo y văn, khỏi bệnh là 40%, tỷ lệ tử vong từ 20-30%; ở bệnh nhân AIDS tỷ lệ tử vong là 50-60% các trường hợp. Bệnh dể lại di chứng: điếc một bên hay hai bên, viêm thị-thần kinh, tăng áp lực nội sọ, động kinh, rối loạn tâm thần.
Nguồn tham khảo: Thần kinh học – ĐH Y TP Hồ Chí Minh
Leave a Reply