Thông khí cơ học trong hồi sinh tim phổi

Hồi sinh tim phổi kết hợp với sốc điện sớm trong vòng 3 đến 5 phút đầu tiên sau khi ngừng tuần hoàn có thể đạt tỷ lệ cứu sống lên đến 50% -75% . Ngừng tuần hoàn hô hấp là hiện tượng tim ngừng hoạt động hoặc còn hoạt động nhưng không có hiệu quả tống máu. Là một tối cấp cứu vì NB đang ở ranh giới giữa sống và chết.

1.     Tổng quan thông khí cơ học trong hồi sinh tim phổi

• Mục đích chính của thông khí cơ học là để duy trì nồng độ oxy trong máu để nuôi sống mô và loại bỏ khí CO2 hiệu quả. Tuy nhiên các nghiên cứu hiện tại chưa đưa ra dung tích sống, tần số thở và nồng độ oxy tối ưu trong hồi sinh tim phổi.
• Việc thông khí và ấn tim là rất quan trọng ở bệnh nhân ngưng tim có rung thất kéo dài và với tất cả bệnh nhân có rối loạn nhịp khác. Do quá trình tưới máu hệ thống và tuần hoàn phổi đều bị giảm đáng kể khi CPR, mối liên quan giữa thông khí – tưới máu thấp hơn so với bình thường. Trong khi CPR với đường thở nâng cao, tần số nhịp thở được cung cấp thường thấp hơn để tránh thông khí quá mức.

2.     Thông khí và oxy liệu pháp trong hồi sinh tim phổi

• Khi lưu lượng tuần hoàn thấp như trong CPR, quá trình cung cấp oxy đến tim và não bị giới hạn bởi lưu lượng dòng máu hơn là nồng độ bão hòa oxy trong máu. Vì vậy, việc thổi ngạt không ưu tiên bằng động tác ép tim ngoài lồng ngực trong vài phút đầu nếu chứng kiến bệnh nhân ngưng tim có rung thất và có thể giảm chất lượng CPR do gián đoạn ép tim và tăng áp suất trong lồng ngực dẫn đến thông khí áp lực dương.
• Trong vài phút đầu nếu chứng kiến bệnh nhân ngưng tim, người cấp cứu chỉ có một mình không nên gián đoạn ép tim để thổi ngạt. Thiết lập đường thở nâng cao không nên làm chậm trễ việc ép tim và khử rung cho bệnh nhân ngưng tim có rung thất.

3.     Thông khí qua bóng – mask

• Bóp bóng qua mask là phương pháp được chấp nhận để thông khí và cung cấp oxy trong quá trình CPR nhưng lại là kỹ năng cần được huấn luyện và thực hành thường xuyên để duy trì hiệu quả. Nếu chỉ có một cấp cứu viên tại hiện trường, thông khí qua miệng-miệng hoặc miệng-mask sẽ hiệu quả hơn. Khi có trên 2 cấp cứu viên, một người khai thông đường thở và giữ kín mask, người còn lại bóp bóng là tốt nhất.
• Đối với người lớn nên chọn cỡ mask và bóng phù hợp (1-2 lít) và cung cấp ít nhất dung tích 600ml mỗi nhát bóp để bơm lồng ngực bệnh nhân lớn hơn 1 giây. Dung tích này đủ để thông khí và giảm tối thiểu nguy cơ bơm hơi vào dạ dày. Khi thông khí qua mask hay thổi ngạt, thổi ngạt hoặc bóp bóng 2 lần (mỗi lần hơn 1 giây), cần ngưng ép tim (3-4 giây) mỗi 30 lần ép.
• Bóp bóng qua mask có thể bơm hơi vào dạ dày và dẫn đến những biến chứng khác như trào ngược, hít sặc và viêm phổi. Việc bơm hơi vào dạ dày cũng có thể nâng cơ hoành lên cao, cản trở sự giãn nở của phổi, và giảm hiệu quả thông khí sau đó.
• So sánh với những phương pháp hỗ trợ hô hấp nâng cao, bóng-mask là phương pháp thường sử dụng và đạt hiệu quả tương đương. Trong đó, những phương pháp nâng cao bao gồm nội khí quản, Supraglottic Advanced Airway (mask thanh quản, combitube…).

4.     Hỗ trợ thiết lập đường thở hồi sinh tim phổi

• Ấn sụn nhẫn (thủ thuật Sellick): ấn sụn nhẫn được cho là có thể bảo vệ đường thở và tránh trào ngược dạ dày thực quản. Tuy nhiên không đủ nghiên cứu chứng mình được tác dụng này, ngược lại còn có thể gây cản trở việc thiết lập đường thở nâng cao. Vì thế, không khuyến cáo việc sử dụng thường quy thủ thuật Sellick.
• Airway miệng hầu: khi thông khí qua bóng mask, airway miệng hầu có thể sử dụng cho bệnh nhân bất tỉnh (không đáp ứng), không còn phản xạ ho sặc và chỉ sử dụng bởi cấp cứu viên đã được huấn luyện.
• Airway mũi hầu: thay thế cho airway miệng hầu.
• Đường thở nâng cao: thông khí qua bóng mask hay bóp bóng qua đường thở nâng cao đều được chấp nhận trong quy trình CPR. Khi thông khí qua bóng mask không hiệu quả, thiết lập đường thở nâng cao là cần thiết. Việc đặt đường thở nâng cao đòi hỏi cấp cứu viên phải được huấn luyện và có kinh nghiệm.
• Cấp cứu viên cần đánh giá trước nguy cơ và lợi ích của đường thở nâng cao trong từng trường hợp cụ thể và đưa ra quyết định phù hợp nhất. Không có nghiên cứu nào chỉ ra được thời gian tốt nhất để thiết lập đường thở nâng cao giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân ngưng tim. Dù việc đặt nội khí quản có thể tiến hành trong khi ép tim, nhưng thường sẽ làm gián đoạn việc ép tim. Điều này làm giảm chất lượng của quy trình CPR.
• Nếu thiết lập đường thở nâng cao làm gián đoạn ép tim, cấp cứu viên có thể trì hoãn việc thiết lập đường thở cho tới khi bệnh nhân không còn đáp ứng với những thủ thuật CPR ban đầu và khử rung hoặc có biểu hiện ROSC.
• Trong quá trình đặt nội khí quản, sinh hiệu cần được theo dõi liên tục. Có thể tạm ngừng quy trình đặt nội khí quản để cung cấp oxy cho bệnh nhân khi cần.
• Sau khi thiết lập đường thở nâng cao cần kiểm tra vị trí để đảm bảo thông khí hiệu quả và tránh biến chứng của việc đặt sai chỗ.

5.     Thực hiện:

5.1 Bóng-mask:

• Đánh giá bệnh nhân, chọn cỡ mask và bóng phù hợp.
• Kỹ thuật E-C clamp: dùng ngón 1 và ngón 2 của một tay tạo thành chữ C giữ mask, 3 ngón còn lại tạo thành chữ E giữ hàm dưới của bệnh nhân. Tạo lực siết lòng bàn tay để giữ mask tiếp xúc tốt với mặt của bệnh nhân và tránh rò rỉ khí khi bóp bóng.
• Phối hợp với ép tim: cung cấp nhát bóp hiệu quả để thông khí tối ưu và giảm thiểu biến chứng. Đối với người lớn, tỉ số ép tim: thổi ngạt (bóp bóng) là 30:2. Đối với trẻ em, tỉ lệ này là 15:2.

5.2 Đặt nội khí quản:

• Đánh giá đường thở: đường thở đã thông thoáng, bệnh nhân còn thở hay thở có hiệu quả không. Tiên lượng đường thở khó với LEMON:
• Look: nhìn hình dạng bên ngoài, có bất thường vùng miệng, hầu họng và thanh quản, béo phì, cổ ngắn, chấn thương vùng đầu mặt cổ, khớp thái dương hàm, mất răng, …
• Evaluate: đánh giá 3-3-2, há miệng rọng 3 ngón tay, khoảng cách cằm móng 3 ngón tay, khoảng cách hàm dưới sụm giáp 2 ngón tay.
• Mallampati scale: 4 class (nhìn vòm họng khi bệnh nhân há miệng), class 3 và 4 chứng tỏ đặt NKQ khó.
• Obstruction: đánh giá tắc nghẽn, viêm thanh quản, áp xe vùng amidan, chấn thương, bỏng…
• Neck mobility: đánh giá cử động cổ.
• Phương pháp Cormack – Lehane (nhìn thấy thanh môn và lỗ thanh môn): grade 3-4 đặt NKQ khó.
• Các bước đặt NKQ: phương pháp 7P: Prepare – Pretreat – Position – Preoxygenate – Paralyze – Placement – Position.

Prepare – Chuẩn bị

• • Máy hút đàm luôn sẵn sàng và hoạt động tốt
  • Dụng cụ cung cấp oxy, bóng mask
  • Dụng cụ đặt NKQ: bộ lưỡi đèn đúng kích cỡ, kích thước của ống NKQ (7-7,5-8), kiểm tra bóng chèn của NKQ, thông nòng NKQ đúng vị trí, ống tiêm, dụng cụ đặt NKQ thất bại, …

Pretreat – Thuốc dự phòng

• • Lidocaine: ngừa co thắt phế quản, giảm phản xạ ho và tăng áp lực nội sọ. Xịt hầu họng giúp giảm phản xạ ho, nôn ói, gây tê tại chỗ. Liều tiêm: 1-1.5mg/kg IV 2-5 phút trước khi đặt NKQ.
  • Atropine: dùng cho mọi trẻ <12 tuổi, dùng cho người lớn có mạch <100 l/p, khi dùng liều thứ 2 Succinylcholine (Vecuronium). Liều người lớn: 0,5-1 mg, trẻ em: 0,01-0,02 mg/kg (tối đa 1 mg).

Position – Chuẩn bị tư thế bệnh nhân

• • Vị trí giường phù hợp với chiều cao và tư thế người đặt thoải mái.
  • Gối kê đầu bệnh nhân, ngửa đầu nâng cằm (sniffing position), nghiệm pháp Sellick.

Preoxygenate – Cung cấp oxy

• • Cung cấp oxy trước khi đặt NKQ để tăng dự trữ oxy trong lúc đặt NKQ cho bệnh nhân. Cho bệnh nhân thở oxy 100% qua mask hoặc bóng-mask 3-5 phút.

Paralyze – Gây mê, dãn cơ

• • Midazolam (0.1 – 2.5 mg/kg) hoặc Diazepam (2 – 10 mg)
  • Morphine (3 – 5 mg) hoặc Fentanyl (2 – 3 ug/kg)
  • Vecuronium: 0.08 – 1 mg/kg. Không được dùng nếu tiên lượng đặt NKQ khó.

Placement – Đặt NKQ

• • Người đặt đứng trên đầu bệnh nhân, dùng tay phải mở miệng bệnh nhân.
  • Xịt Xylocaine vào vùng hầu họng trước khi đưa đèn vào miệng bệnh nhân.
  • Tay trái cầm đèn, đưa lưởi đèn vào bên phải miệng bệnh nhân, đi dọc đến đáy lưỡi bệnh nhân và gạt lưỡi sang trái để lưỡi đèn vào đúng vị trí.
  • Nâng lưỡi đèn tịnh tiến góc 45^O đến khi thấy dây thanh âm, không được xoay cổ tay hay tựa đèn vào răng/môi của bệnh nhân.
  • Đưa NKQ vào mép phải miệng bệnh nhân cho đến khi thấy được bóng chèn qua khỏi dây thanh âm từ 2-3 cm.
  • Rút ống thông nòng, bơm hơi bóng chèn 20-25 mmHg với ống tiêm.
  • Bóp bóng qua NKQ với oxy 100%

Position – Kiểm tra vị trí ống NKQ

• • Nhìn: thấy ống NKQ đi qua dây thanh âm, hơi nước làm mờ ống NKQ khi bệnh nhân thở ra.
  • Nghe: hơi không vào dạ dày bệnh nhân, thông khí đều 2 bên phế trường. Nếu một bên nhỏ hơn hoặc không nghe, xả bóng chèn, rút ống NKQ 2-3 cm sau đó bơm bóng chèn và thử lại.
  • ETCO₂ thay đổi khi bệnh nhân thở ra.
  • Chụp X-quang nhìn thấy đầu ống NKQ trong phế quản gốc trên góc Carina 3-7 cm.

• Đặt NKQ thất bại: bóp bóng qua mask, đặt mask thanh quản, đặt NKQ ngược dòng, mở khí quản.

Tài liệu tham khảo:

1. American Heart Association Guidelines for CPR and ECC (2018), Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support.
2. Tài liệu lớp học Hồi sinh tim phổi cơ bản, Bệnh viện Trưng Vương.