Tâm phế mạn: hướng dẫn chẩn đoán, điều trị

Tâm phế mạn là trường hợp phì đại và giãn tâm thất phải kèm suy tim phải thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi, gây nên bởi những bệnh làm tổn thương chức năng hoặc cấu trúc của phế quản, phổi và lồng ngực như bệnh: phế quản, phổi, mạch máu, thần kinh và cơ xương lồng ngực.

1. Chẩn đoán tâm phế mạn.

1.1. Triệu chứng lâm sàng của tâm phế mạn.

Có tiền sử bệnh phổi mạn tính – bệnh cơ xương lồng ngực:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, hen phế quản.
Lao xơ phổi.
Xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh phổi đột lỗ.
Mảng màng phổi, dáy dính màng phổi.
Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực bẩm sinh hoặc mắc phải (phẫu thuật, chấn thương).
Bệnh lý mạch máu phổi.

Biểu hiện có hội chứng suy tim phải:

Khó thở: lúc đầu khi gắng sức, sau khó thở các khi nghỉ ngơi.
Triệu chứng tim mạch: nhịp tim nhanh, mỏm tim đập dưới mũi ức (dấu hiệu Harzer), T2 vang mạnh ở ổ van động mạch phổi, tiếng ngựa phi phải ở kì tiền tâm thu, tiếng thôi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng.
Triệu chứng ứ trệ tuần hoàn phổi ngoại biên: phù 2 chân, phù mềm, ấn lõm, tiểu ít, tím môi và đầu chi, mắt lồi, củng mạc xung huyết đỏ giống như mắt ếch; gan to và đau, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.

1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của tâm phế mạn.

Điện tâm đồ: có dấu hiệu dày thất phải:

P phế ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF.
Trục chuyển sang phải lớn hơn hoặc bằng 110 độ.
R/S ở V6 nhỏ hơn hoặc bằng 1.
rRs ở các chuyển đạo trước tim phải.
Block nhánh phải (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn).
Có thể bình thường trong một số trường hợp có tăng huyết áp, dày thất trái kèm theo.

X quang ngực thẳng:

Bóng tim to hoặc tim hình giọt nước, cung động mạch phổi nổi, đường kính ngang động mạch phổi >16mm.
Có thể thấy hình ảnh biến dạng lồng ngực (gù, vẹo) hoặc tổn thương nhu mô phổi (xơ phổi, giãn phế nang).

Siêu âm tim: áp lực động mạch phổi tăng >30mmHg, thất phải dãn.

Xét nghiệm máu: đa hồng cầu, tăng hematocrit và hemoglobin.

Khí máu động mạch: giai đoạn đầu không có gì đặc biệt, giai đoạn sau có tình trạng suy hô hấp mạn tính: toan máu, PaCO2 tăng, PaO2 giảm.

1.3. Chẩn đoán phân biệt.

– Suy tim toàn bộ do bệnh van tim mắc phải, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim: X quang ngực thẳng cho thấy hình ảnh tim to toàn bộ, siêu âm tim thấy thất bất thường bẩm sinh hoặc mắc phải, giảm vận động 2 thất.

– Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ, cần hỏi kĩ tiền sử cơn đau thắt ngực, tăng huyết áp không tuân thủ điều trị, cơn hen tim.

– Hội chứng Pick: tím môi, phù, gan to và chắc, nhưng không có biểu hiện khác của suy tim phải. Siêu âm tim: dày, vôi hóa màng ngoài tim, dấu hiệu Deep-plateau trên mode TM, không có tăng áp lực động mạch phổi, thất phải không dãn, X quang ngực có thể thấy vôi hóa màng ngoài tim.

1.4. Chẩn đoán nguyên nhân.

Do bệnh tiên phát của phế quản, phổi:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản.
Xơ phổi và giãn phế nang hoặc không giãn phế nang do hậu quả của lao xơ phổi, bệnh bụi phổi, giãn phế quản, xơ hóa kén, viêm phổi kẽ, xơ phổi, u hạt thâm nhiễm phổi, bệnh sarcoidosis, bệnh u hạt có tăng bạch cầu ái toan, tổn thương phổi do xơ cứng bì, bệnh vi sỏi phế nang, cắt bỏ phổi, bệnh kén phổi tiên phát, thoái hóa phổi và thiếu oxy ở độ cao.

Do bệnh tiên phát làm tổn thương các bộ phận cơ học của hệ hô hấp.

Gù, vẹo cột sống và dị dạng lồng ngực khác, cắt ép xương sườn, dầy dính màng phổi nặng, nhược cơ, béo phì và giảm thông khí phế nang, xơ cứng bì, giảm thông khí phế nang không rõ nguyên do.

Bệnh tiên phát làm tổn thương mạch máu phổi.

Bệnh thành mạch: tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, viêm nút quanh động mạch, viêm động mạch khác.
Viêm tắc mạch: viêm tắc mạch phổi nguyên phát, tắc mạch phổi trong bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm.
Tắc mạch: do cục máu đông ngoài phổi, tắc mạch do sán máng.

2. Điều trị tâm phế mạn.

2.1. Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi:

– Làm việc nhẹ, thích hợp, không phải gắng sức. Khi đã có dấu hiệu suy tim phải thì nghỉ ngơi hoàn toàn.

– Chế độ ăn nhạt.

2.2. Điều trị các căn nguyên gây tâm phế mạn.

2.3. Oxy liệu pháp.

– Mục tiêu: duy trì SaO2 90 – 92%, pH: 7.36 – 7.42, PaCO2 40 – 45 mmHg.

– Chỉ định khi PaO2 <55mmHg hoặc SaO2 <88mmHg. Hoặc PaO2 từ 55 – 59 hoặc SaO2 88 – 89% kèm tâm phế mạn/hematocrit >55%.

– Cách thực hiện:

Thở oxy liều thấp, dài hạn tại nhà, liều 1 – 3 lít/phút, kéo dài 18/24h.

Nên tiến hành chọn liều oxy thích hợp cho bệnh nhân khi đang nằm viện. Bắt đầu liều thấp 0.5 – 1 lít/phút. Làm lại khí máu sau 1h.

Nếu PaO2 <60mmHg hoặc SaO2 <90% và PaCO2< 45mmHg: tăng liều oxy mỗi 0.5 lít, cho đến khi đạt mục tiêu.

Nếu PaO2 >60mmHg và PaO2 >45mmHg: giảm liều oxy mỗi 0.5 lít/phút, cho đến khi đạt mục tiêu.

Nếu PaO2 <60mmHg hoặc SaO2 <90% và PaCO2 >45mmHg: xem xét chỉ định thở máy không xâm nhập.

2.4. Thuốc lợi tiểu.

– Thuốc lợi tiểu nên dùng 3 – 5 ngày khi có phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi: furosemide 40mg 1 viên/ngày uống buổi sáng. Trường hợp phù nặng có thể dùng furosemide 20 mg 1 – 2 ống tiêm tĩnh mạch trong ngày đầu sau đó chuyển sang dùng furosemide 40 mg 1 viên/ngày từ ngày thứ 2. Dùng kèm kaliclorua 0.6g x2 viên uống hoặc kaliclorua 2g x1 gói pha uống.

– Các lợi tiểu khác: spiromid 20/50, spironolacton 25mg 1 – 2v/ngày x3 – 5 ngày.

2.5. Điều trị không dùng các thuốc sau:

– Morphin, gardenal và các thuốc an thần khác vì gây ức chế trung tâm hô hấp.

– Không dùng thuốc giảm ho.

2.6. Khi có bội nhiễm:

Chỉ định dùng kháng sinh. Thuốc kháng sinh có thể dùng là penicillin, ampicillin, amoxillin, amoxicillin + acid clavulanic, cephalosporin, quinolone.

2.7. Điều trị tâm phế mạn do bệnh phổi tắc nghẽn.

– Corticoid: dạng xịt, dạng khí dung, dạng viên, dạng tiêm.

– Thuốc giãn phế quản: cường beta, kháng cholinergic, methylxanthin.

2.8. Tâm phế mạn do xơ phổi:

Thường không ứ CO2 nên chỉ cần thở oxy rộng rãi và cho corticoid.

2.9. Tập thở:

Làm tăng độ dãn nở lồng ngực và phổi, tăng thông khí phế nang nhất là cơ hoành.

Nguồn: Bộ Y tế 2012, Phác đồ điều trị bệnh hô hấp.