Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh lý phổ biến được gây ra bởi nhiều loại vi khuẩn, virus và nấm khác nhau. Để phân biệt chẩn đoán VPCĐ, các bác sĩ cũng cần phải xác định được tác nhân gây bệnh. Các xét nghiệm vi sinh và các kỹ thuật chẩn đoán khác giúp cho bác sĩ có thể phân biệt được loại vi khuẩn, virus hay nấm gây bệnh và từ đó chọn phương pháp điều trị phù hợp.

1. Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi 

1.1. Chẩn đoán xác định tác nhân gây viêm phổi dựa trên kết quả vi sinh

– Tính tin cậy của kết quả vi sinh thay đổi tùy theo bệnh phẩm và phương pháp cấy.

– Chẩn đoán xác định tác nhân “chắc chắn” khi:

+ Cấy máu dương tính;

+ Cấy dịch, mủ của phổi/màng phổi, chọc hút xuyên thành ngực dương tính;

+ Hiện diện P. jiovecci trong đờm, hay dịch rửa phế quản phế nang lấy qua nội soi phế quản;

+ Phân lập được Legionella pneumophila trong bệnh phẩm đường hô hấp;

+ Hiệu giá kháng thể kháng M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila trong máu tăng gấp ≥ 4 lần qua hai lần xét nghiệm;

+ Kháng nguyên của S.pneumoniae (nước tiểu, máu), L.pneumophila (nước tiểu) dương tính.

– Chẩn đoán tác nhân có “khả năng” khi:

+ Vi khuẩn phân lập được khi cấy đờm là vi khuẩn gây bệnh thường gặp + phát triển mạnh + kết quả soi đờm phù hợp;

+ Vi khuẩn phân lập được khi cấy đờm không phải là loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp + phát triển yếu + kết quả soi đờm phù hợp.

*Khuyến cáo đánh giá vi sinh trên bệnh nhân VPCĐ

Viêm phổi điều trị ngoại trú

– Không cần xét nghiệm vi sinh – Nhuộm gram và cấy đờm được chỉ định cho bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn đa kháng hoặc các tác nhân không thường gặp

Viêm phổi điều trị nội trú

– Cấy máu 2 lần – Nhuộm gram và cấy một mẫu đờm đạt tiêu chuẩn – Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumonphila (vùng dịch tễ hoặc khi có dịch) – Nhuộm kháng cồn – acid và cấy đờm tìm lao nếu lâm sàng hay X-quang phổi nghi ngờ lao – Soi và cấy đờm tìm nấm, huyết thanh chẩn đoán nấm nếu lâm sàng hay X-quang phổi nghi ngờ – Soi đờm tìm P. jijovecii nếu lâm sàng hay X-quang phổi nghi ngờ – Huyết thanh chẩn đoán M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella. Spp, virus hô hấp (vùng dịch tễ hoặc khi có dịch) – Cấy dịch màng phổi nếu có tràn dịch màng phổi

Viêm phổi điều trị tại khoa Điều trị tích cực

– Nhuộm gram và cấy một mẫu đờm đạt tiêu chuẩn, dịch phế quản, hoặc bệnh phẩm lấy qua chải phế quản qua nội soi phế quản có bảo vệ hoặc rửa phế quản – phế nang. – Các kỹ thuật khác như viêm phổi điều trị nội trú

1.2. Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên kinh nghiệm

Việc chẩn đoán căn nguyên có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, khi xét nghiệm vi sinh không được thực hiện vì không cần thiết/không khả thi hoặc đã khi xét nghiệm vi sinh đã được thực hiện nhưng kết quả chưa có hoặc âm tính vì chẩn đoán tác nhân gây bệnh phải dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng.

2. Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác và các tác nhân khác

2.1. Lao phổi do tác nhân Mycobacterium tuberculosis

– Tiền sử tiếp xúc với người mắc lao.

– Ho khạc đờm kéo dài, có thể ho máu, sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân.

– X-quang phổi có tổn thương nghi lao (nốt, thâm nhiễm, hang xơ). Có khi không điển hình nhất là ở người suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, dùng corticoid kéo dài. ).

– Chẩn đoán xác định: Tìm thấy trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) trong đờm hoặc dịch phế quản qua soi trực tiếp, nuôi cấy MGIT dương tính.

2.2. Tắc động mạch phổi

– Có yếu tố nguy cơ: bệnh nhân sau đẻ, sau phẫu thuật ở vùng tiểu khung, sau chấn thương, gãy xương, bất động lâu ngày, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, dùng thuốc tránh thai.

– Đau ngực dữ dội, ho ra máu, khó thở, có thể có dấu hiệu sốc.

– Điện tâm đồ có thể thấy dấu hiệu tâm phế cấp: S sâu ở D1, Q sâu ở D3, trục phải, block nhánh phải.

– Khí máu có thể thấy tăng thông khí: PaO2 giảm và PaCO2 giảm.

– D-dimer máu tăng cao.

– Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể phát hiện vị trí động mạch phổi bị tắc.

2.3. Ung thư phổi

– Thường gặp ở người > 50 tuổi, có tiền sử nghiện thuốc lá.

– Ho khạc đờm lẫn máu, gầy sút cân.

– X-quang phổi có đám mờ.

– Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản và sinh thiết giúp chẩn đoán xác định.

– Nên chú ý những trường hợp nghi ngờ hoặc sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi không cải thiện sau 1 tháng hoặc viêm phổi tái phát ở cùng một vị trí.

2.4. Giãn phế quản bội nhiễm

– Bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm mủ kéo dài, có sốt.

– Khám phổi: Có ran ẩm, ran nổ cố định.

– Cần chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng 1 mm độ phân giải cao để chẩn đoán.

2.5. Viêm phổi do tự miễn vì dùng thuốc

– Hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc, đặc biệt chú ý tới các thuốc hay gây viêm phổi như cordarone…

– Các triệu chứng sẽ giảm hoặc mất đi khi ngừng thuốc sớm.

2.6. Phù phổi bán cấp không điển hình

– Điều trị thuốc lợi tiểu

– Chụp lại phim X quang phổi đánh giá tổn thương.

2.7.  Viêm phổi do hít

Hay gặp: viêm phổi do sặc dầu

– Gặp ở những người dùng thuốc nhỏ mũi có tinh dầu, giọt dầu lọt vào phổi. Người hít phải xăng, dầu hỏa, dầu mazút.

– Sau khi bị sặc, bệnh nhân sốt rất cao 39 – 40⁰ C kéo dài 1 – 2 tuần lễ, đau ngực dữ dội, ho sặc sụa. Sau vài ngày ho khạc đờm có máu và mủ.

– Khám: hội chứng đông đặc phổi.

– X-quang phổi: có hình mờ đều thuỳ dưới hoặc một bên phổi, có khi cả hai bên.

2.8.  Hội chứng Loeffler

– Là nhiễm phổi mau bay.

– Có hội chứng đông đặc, có tăng bạch cầu ái toan trong máu và trong đờm.

– Nguyên nhân: do giun đũa trong chu kỳ phát triển đi qua phổi gây viêm phổi.

– Nghe phổi: có thể thấy tiếng cọ màng phổi.

– Xquang phổi: có nhiều dải mờ đa dạng và biến mất sau một tuần lễ.

– Khi suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào mà số lượng CD4 < 200/mL hay bị viêm phổi do P.jijovecii.

– Người nhiễm HIV hay bị viêm phổi do P.jijovecii, do S.pneumoniae và H.influenza.

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn của Bộ Y tế 2020.